活檢和宮頸環形電切術在宮頸病變診斷中的比較研究

曾如輝

近年來,宮頸癌的發病率呈上升趨勢,早期診斷宮頸病變對防治宮頸癌具有重要的意義。本文分析比較LEEP患者術后病理與術前肉眼活檢病理結果，探討活檢與LEEP在宮頸病變診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月-2012年10月在本院婦科行宮頸環形電切術的107例患者為研究對象，所有患者術前均行宮頸活組織病理檢查。年齡23～62歲，平均（40.1±7.7）歲。其中54例為體檢或者其他疾病需婦科手術術前檢查；36例有接觸性出血病史；17例有白帶異常病史。

1.2 方法

1.2.1 LEEP手術指征 （1）活檢病理顯示≥CINⅡ病變;（2）活檢病理顯示≤CINⅠ病變,但細胞學結果為高度鱗狀上皮內病變(highgrade squamous intraepithelial lesion,HSIL);（3）活檢病理顯示≤CINⅠ病變,細胞學結果為低度鱗狀上皮內病變(low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL)或HPV高危亞型陽性者根據患者意愿行LEEP手術；（4）活檢病理顯示≤CINⅠ病變，患者有反復接觸性出血病史，HPV高危亞型持續陽性。

1.2.2 宮頸活組織檢查方法 于非月經期,窺器暴露宮頸,拭凈宮頸表面分泌物作初步觀察。在肉眼可疑病灶取數塊組織;若肉眼未發現可疑病變部位,則按傳統的固定4點法在轉化區3、6、9、12點作活組織檢查,分瓶10%甲醛液固定送病理檢查。

1.2.3 LEEP操作方法 患者取膀胱截石位,充分消毒宮頸,用碘液標識出移行區,2%利多卡因5ml于宮頸間質部行局部浸潤麻醉。根據病變性質及范圍選用相應型號的環行電極,采用高頻電波刀于碘不著色區域的外緣0.5cm處行電極切割,從左至右或從上至下緩慢均勻連續移動電極切割組織,同樣于病變邊緣外0.5cm處提出電極,切除深度0.6～1.5cm。若病變范圍小,則可一次性將全部移行區病變組織切除;若病變范圍大,則需多次切割。手術標本經標記定位浸入10%甲醛固定后送病理檢查。

1.2.4 組織病理診斷標準 （1）CINⅠ：上皮下1/3層細胞核增大,核質比例略增大,核染色稍加深,核分裂相少,細胞極性保存完整；（2）CINⅡ：上皮下1/3～2/3層細胞核明顯增大,核質比例增大,核深染,核分裂相較多，細胞數量明顯增多,細胞極性尚存；（3）CINⅢ：病變細胞幾乎或全部占據上皮全層,細胞核異常增大核質比例明顯增大,核形不規則,染色較深,核分裂相增多,細胞擁擠,排列紊亂,無極性。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0軟件包進行統計分析。計量資料組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

宮頸活檢結果與LEEP病理結果比較 見表1。

表1 宮頸活檢結果與LEEP病理結果比較

由表1可見，活檢結果與LEEP結果的完全符合率為37.38%(40/107),相差1個級別的符合率為57.94%(62/107)。

按活檢或者LEEP兩者中病理結果為高級病變的診斷為最后診斷，可見活檢與最后診斷符合78例，占72.90%，診斷不足29例，占27.10%；LEEP病理結果診斷符合84例，占78.50%，診斷不足23例，占21.50%。兩者診斷符合率差別無明顯統計學意義(χ2=0.915,P=0.33) 。

在CIN II及以下病變的病例中活檢和最后診斷的符合率達80.00%（40/50）；LEEP結果與最后診斷的符合率48.72%（19/39），兩者差別有統計學意義（χ2=9.595,P=0.02）。在CIN III以上病變的病例中活檢和最后診斷的符合率只有66.67%（38/57），漏診率達 33.33%（19/57）；LEEP結果與最后診斷的符合率達 94.34%（50/53），漏診率只有 5.66%（3/53），差別有統計學意義（χ2=13.145,P=0.00）。

3 討論

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，近年來發病率有年輕化的趨勢。宮頸的癌前病變宮頸上皮內瘤變(CIN)發展為宮頸癌大約需要5～15年,使干預和治療成為可能,關鍵在于早期發現、早期治療[1]。

宮頸活組織檢查是確診宮頸病變的最可靠方法[2]。而在臨床工作中我們也發現在宮頸低級別病變（CIN I-CIN II）中，肉眼活檢的診斷準確性較大，而在高級別病變中活檢的漏診率較高，本研究中在CIN III以上病例中活檢和最后診斷的符合率只有66.67%，漏診率達33.33%。實際上,CIN為多點病變,分級變異性較大,活檢通常采取4～5個點,難以覆蓋全宮頸,未必能取到最嚴重病灶,特別是微小浸潤癌的診斷,更不能以點活檢為依據。我們的結果顯示，宮頸活檢病理為CIN III的38例患者中14例LEEP術后為原位癌，3例為浸潤癌，占44.74%?；顧z結果為原位癌的8例患者中有2例LEEP結果為浸潤癌，占25.00%。13例宮頸浸潤癌患者有2例術前活檢病理為CIN II、3例為CIN III、2例為原位癌，占53.85%。這些結果說明肉眼活檢診斷宮頸病變可能漏診高級別病變患者。

LEEP兼具診斷和治療的雙重價值, 這是活檢無法取代的[3]。LEEP切除宮頸的異常病變部位能夠達到一定的深度,明顯提高診斷的準確度，尤其是高級別病變，本研究中在CIN III以上病變中LEEP結果與最后診斷的符合率高達94.34%，與文獻報告一致[4]。對于低級別患者LEEP術后較活檢診斷符合率低考慮為兩種情況：（1）肉眼準確鉗取局灶性病變組織，故LEEP術后級別降低;（2）病理醫師因為經驗和主觀判斷導致病理的誤診，Stoler等[5]對初次診斷為CINⅠ的組織標本再次被病理學專家復核，結果仍被診斷為CINⅠ占43%，非CIN者占41%，CINⅡ～Ⅲ占13%;（3）不排除CIN逆轉，部分患者并非活檢當月行LEEP術，國內外文獻報道CINⅠ、Ⅱ患者約55%～60%的患者病灶消失[6]。

總之,宮頸活組織檢查是確診宮頸病變的最可靠方法，但單獨的活檢診斷宮頸病變尤其是高級別病變的準確性不夠理想，有條件的醫院可以聯合陰道鏡檢查。陰道鏡檢查是輔助診斷CIN的有效方法,但單獨的陰道鏡下活檢診斷CIN的準確性仍不夠理想[7]。肉眼活檢或陰道鏡下活檢均不能替代LEEP,雖然LEEP相對肉眼活檢、陰道鏡檢查而言手術創傷較大、費用較高，我們不提倡對所有宮頸病變患者直接行LEEP，但對有適應證者在初次治療時可用LEEP一次完成診斷和治療,也就是目前有些學者提出的“see-and-treat”診治方案[8-9]，以避免二次手術和過度治療,減輕患者的痛苦和負擔。

[1]田葵珍.宮頸癌的早期診治及其預防措施[J].中國醫藥指南,2012，1（7）:77-78.

[2]樂杰.婦產科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:261-268.

[3]齊巖.LEEP刀治療宮頸癌前病變120例臨床療效分析[J].當代醫藥,2011,18(19):76-77.

[4]張敦蘭,陽艷,周麗敏.陰道鏡活檢與LEEP診斷宮頸上皮內瘤變的符合率評價[J].公共衛生與預防醫學,2012,23(2):123-124.

[5]Stoler MH,Schiffman M.Interobserver reproducibility of cervical cytologic and histologic interpretations:realistic estimates from the ASCUSLSIL triage study[J].JAMA,2001,285:1500-1505.

[6]Rouzier R.Management of CINⅠ[J].J Gynecol Obstet Biol Reprod(Paris),2008,37(1):114-120.

[7]羅春芳,張純,王暉,等.陰道鏡圖像、陰道鏡直視下活檢和LEEP對宮頸上皮內瘤變診斷價值的比較[J].實用婦產科雜志,2009,25（9）:538-541.

[8]Lennart Kjellberg,Bj?rn Tavelin.‘See and treat’ regime by LEEP conisation is a safe and time saving procedure among women with cytological high-grade squamous intraepithelial lesion[J].Acta Obstetricia et Gynecologica，2007,86:1140-1144.

[9]常玉梅,蔣旭東,鄭娜,等.宮頸癌前病變研究進展[J].河北醫藥,2010,32（9）:1136-1138.