喉罩聯合無肌松全麻在小兒眼科手術中的應用

賀偉忠+楊義+范小麗+李萌

[摘要] 目的 研究無肌松全麻聯合喉罩置入對小兒眼科手術圍術期應激反應的影響。方法 選擇全身麻醉下小兒眼科手術患者90例，隨機分為A、B兩組，每組各45例。A組使用肌松藥插入氣管導管，B組采用無肌松藥全麻并置入喉罩。對比手術中各時間點的平均動脈壓（MAP）、心率（P）、心率收縮壓乘積（RPP）、血氧飽和度（SpO2）。觀察兩組拔管期嗆咳、躁動等拔管反應，并記錄拔管（喉罩）時間、麻醉藥總量。結果 A組麻醉誘導及拔管期血流動力學波動高于B組；A組嚴重嗆咳、躁動例數高于B組；A組拔管時間長于B組；A組麻醉藥物總量多于B組。結論 喉罩聯合無肌松全麻應用于小兒眼科手術安全可靠，相較氣管插管圍術期應激反應更低。

[關鍵詞] 喉罩；應激反應；小兒眼科

[中圖分類號] R614.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）24-0079-03

斜視矯正、外傷性白內障摘除等手術是小兒眼科常見手術，手術操作精細、創傷小、時間短，對麻醉要求頗高，不僅要求鎮痛鎮靜可靠、對呼吸循環影響較小，還要求術后蘇醒徹底迅速[1]。近年來我們將喉罩結合無肌松全麻應用于此類手術，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年11月～2014年1月在我院小兒眼科住院，擇期在全麻下行手術治療的患兒90例，年齡4～9歲；體重13～35 kg。其中擬行斜視矯正術64例、外傷性白內障摘除術+人工晶體植入術26例。術前根據美國麻醉師協會（ASA）分級標準為Ⅰ～Ⅱ級。按照單盲、隨機對照原則，分成A、B兩組，各45例。

1.2 麻醉方法

兩組患兒術前禁食6 h、禁水4 h。入室后監測心電圖（ECG）、無創血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳（PetCO2）、腦電雙頻指數（BIS）。經面罩吸純氧2 min后，A組患者依次靜脈注射阿托品0.1 mg/kg、咪達唑侖0.1 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg、維庫溴銨0.6 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg誘導后行氣管插管；B組不使用維庫溴銨，誘導后置入SLIPA喉罩（47#～51#）。喉罩及氣管插管成功后經聽診確定位置良好后連接麻醉機，麻醉維持采用丙泊酚及瑞芬太尼靶控輸注。A組行機械通氣，B組保留自主呼吸，并根據自主呼吸情況使用PSV、SIMV給予呼吸支持。兩組均調整麻醉藥物，穩定BIS值在45～55，術中維持液體出入量大致平衡，使血壓、心率為基礎值的80%～120%。手術結束后，停止麻醉藥物輸注，患者清醒且符合拔管指標后拔除氣管導管或喉罩。

1.3 拔除氣管導管及喉罩指標

患兒意識恢復，BIS>75，A組拔管前15 min靜脈注射新斯的明（0.02 mg/kg）、阿托品（0.02 mg/kg），肌張力恢復正常，握拳有力；自主呼吸平穩，PetCO2<50 mmHg，潮氣量>8 mL/kg；自主呼吸頻率<24次/min，吞咽反射恢復。

1.4 監測指標

監測記錄術前（T0）、置入氣管導管（喉罩）后1分鐘（T1）、手術開始時（T2）、拔除氣管導管（喉罩）時（T3）的平均動脈壓（MAP）、心率（P）、心率收縮壓乘積（RPP）、血氧飽和度（SpO2）。記錄從手術結束到拔除氣管導管（喉罩）時間；使用丙泊酚、瑞芬太尼總量；觀察記錄蘇醒拔管期患兒嗆咳、躁動情況。嗆咳程度評分：0分無嗆咳，順利拔管；1分輕度嗆咳（1～2次）；2分中度嗆咳（3～5次），嗆咳持續時間少于30 s；3分重度嗆咳（>5次），嗆咳持續時間不少于30 s。躁動評分為：0分，安靜合作，無躁動；1分，輕度焦慮，可配合；2分，中度焦慮，不配合，需固定上肢；3分，重度焦慮，定向障礙，需外力按壓四肢[2]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 16.0軟件包進行統計學分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用單因素方差分析。計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者在年齡、性別、體重、手術時間等方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組血流動力學指標及SpO2比較

A組T1、T3時間點MAP、P、RPP較T0時間點顯著增加（P<0.05）；B組T1、T2、T3時間點MAP、P、RPP較T0時間點無明顯差異（P>0.05）。A組T1、T3時間點MAP、P、RPP高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）；A組T1、T2、T3時間點SpO2較B組無明顯差異（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組拔管期并發癥比較

A組嗆咳、躁動評分高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組拔管時間和麻醉藥用量比較

A組拔管時間長于B組，差異有統計學意義（P<0.05），A組丙泊酚、瑞芬太尼用量多于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

小兒眼科手術操作精細，需要鎮靜鎮痛完善，還要阻斷眼心反射，且術中敷巾包裹頭面部，呼吸難以觀察，這些均對麻醉醫生提出了較高的要求[3]。傳統的麻醉方法是以氯胺酮為主的靜脈麻醉，這種方法雖然費用低廉、需要設備較少，但術中患兒常有體動、呼吸抑制、呼吸道分泌物增多等不良反應，且缺乏可靠地呼吸道保護，麻醉意外時有發生[4]，近年來已逐漸被淘汰。氣管插管下全身麻醉呼吸道保護可靠，較為安全，但是由于氣管插管是有創性操作，導管放置于聲門下、氣管內，刺激強烈，可引起血漿兒茶酚大幅度增高，使血流動力學波動劇烈[5]，因此麻醉誘導及維持階段，需使用較大劑量的鎮痛、鎮靜藥物來抑制插管所引起的應激反應，同時必須加用肌肉松弛藥使咽喉部肌肉松弛，來維持氣管導管的存在[6]。而小兒眼科手術本身對肌肉松弛要求并不高，這樣就造成為了維持氣管導管使用的麻醉藥物甚至超過了手術本身的需要[7]。由于大量鎮靜鎮痛藥物及肌松藥的使用，術后患兒蘇醒、拔管時間較長，嗆咳、躁動等并發癥較重[8]，增加了在手術室、復蘇室停留的時間，增加了醫療費用。endprint

喉罩作為一種新型喉上型通氣裝置，它在使用時置于咽喉部、聲門上，不通過聲門和氣管，置入時可不借助器械徒手無創操作，基本不刺激會厭、聲帶和氣管黏膜，患者依從性較好，已在越來愈多的全麻手術中取代氣管導管，獲得了良好的效果[9]。特別是近年來出現的SLIPA免充氣喉罩，外部結構與咽喉部彈性組織的解剖非常吻合，密閉性良好，因不使用氣囊加壓，大大降低了對口腔咽喉部粘膜的壓迫，同時具備液體收集腔，可容納30～50 mL分泌物，避免術中誤吸的發生[10]。我們將SLIPA免充氣喉罩應用于小兒眼科手術的麻醉，發現與氣管插管相比，SLIPA喉罩氣道保護同樣嚴密，氧合效果滿意；因采取了無肌松全麻技術，手術中我們使患兒保留自主呼吸，不使用正壓通氣，這樣就將誤吸的風險降到了最低。本研究中SLIPA喉罩還大大降低了圍術期應激反應，置入及拔出時血流動力學平穩，在維持相同的麻醉深度下（BIS）下，鎮痛鎮靜藥物使用量更少。蘇醒期躁動是小兒眼科麻醉的一種常見并發癥，嚴重時可引起眼壓增高、傷口開裂、眼內容物脫出等并發癥[11]，它的發生與鎮痛、鎮靜、肌肉松弛藥物的使用、蘇醒時間、手術種類、麻醉操作等因素相關[12]。在本研究中喉罩組患兒蘇醒期嗆咳、躁動明顯的例數及嚴重程度都明顯低于氣管插管組，這可能與喉罩組氣道損傷輕、麻醉藥物使用較少、沒有使用肌松藥[13]及蘇醒時間短有關。

在無肌松全麻聯合喉罩的操作中應嚴密觀測，我們發現部分患兒術中出現自主呼吸暫停或者呼吸幅度過淺、頻率過低，經采用控制通氣或壓力支持（PSV）、同步間歇指令通氣（SIMV）等通氣模式短時過渡后均好轉。

綜上所述，在小兒眼科手術中使用喉罩聯合無肌松全麻技術，通氣效果及麻醉效果滿意，圍術期血流動力學平穩，全麻并發癥降低。

[參考文獻]

[1] 朱成云. 右美托咪定聯合氯胺酮用于小兒眼科手術的臨床觀察[J]. 中國臨床新醫學，2014，1（7）：39-42.

[2] 寧慧杰 ，陳巍，李永華，等. 靶控輸注瑞芬太尼抑制氣管拔管期嗆咳反應的臨床研究[J]. 臨床麻醉學雜志，2012，28（7）：669-671.

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[4] 葉志虎，萬利芹，遲迪，等. 瑞芬太尼與芬太尼用于小兒氯胺酮麻醉效果比較[J]. 中國現代醫生，2012，50（23）：75-77.

[5] 吳志云，查本俊，王永勝，等. 鼻咽通氣道-面罩自主呼吸下丙泊酚-芬太尼-七氟醚靜吸復合全麻用于小兒短小手術的效果與喉罩自主呼吸的比較[J]. 中華麻醉學雜志，2014，36（2）：247-248.

[6] Ayse，Mizrak Betul，Kocamer Hayati，et al. Cardiovasular changes after placement of a classicendotracheal tube，double-lumen tube and laryngeal mask airway[J]. Journal of Clinical Anesthesia，2011，23（8）：616-620.

[7] 李黎，吳艷玲. 喉罩在乳腺腫塊切除術中的應用[J]. 中國誤診學雜志，2012，12（14）：3587.

[8] 林環新，石鴻金，鐘賢春，等. 喉罩通氣與氣管插管在小兒腹腔鏡手術中的比較[J]. 中國實用醫刊，2013，40（16）：37-39.

[9] 王文偉，葉克平，陶敏，等. 新型SLIPA喉罩用于腹腔鏡膽囊切除術患者氣道管理的效果[J]. 中華麻醉學雜志，2013，33（2）：178-181.

[10] SJ Hong，KM Ko，JH Park，et al. Effectiveness of the Stream lined Liner of the Pharynx Airway（SLIPATM）in allowing positive pressure ventilation during gynaecological laparoscopic surgery[J]. Anaesthesia and Intensive Care，2011，39（4）：618-622.

[11] 金約西，姜愛芬，姜婉娜，等. 不同劑量右美托咪啶用于小兒全身麻醉蘇醒期躁動的臨床觀察[J]. 中國藥物與臨床，2013，13（5）：673-675.

[12] 杜立武，董琳，袁亮，等. 右美托咪定對七氟醚引起術后躁動的影響[J]. 臨床麻醉學雜志，2012，28（7）：718-719.

[13] 歐陽葆怡. 全身麻醉維持期肌肉松弛藥的合理使用[J]. 中華醫學雜志，2013，93（37）：2934-2935.

（收稿日期：2014-03-25）endprint

喉罩作為一種新型喉上型通氣裝置，它在使用時置于咽喉部、聲門上，不通過聲門和氣管，置入時可不借助器械徒手無創操作，基本不刺激會厭、聲帶和氣管黏膜，患者依從性較好，已在越來愈多的全麻手術中取代氣管導管，獲得了良好的效果[9]。特別是近年來出現的SLIPA免充氣喉罩，外部結構與咽喉部彈性組織的解剖非常吻合，密閉性良好，因不使用氣囊加壓，大大降低了對口腔咽喉部粘膜的壓迫，同時具備液體收集腔，可容納30～50 mL分泌物，避免術中誤吸的發生[10]。我們將SLIPA免充氣喉罩應用于小兒眼科手術的麻醉，發現與氣管插管相比，SLIPA喉罩氣道保護同樣嚴密，氧合效果滿意；因采取了無肌松全麻技術，手術中我們使患兒保留自主呼吸，不使用正壓通氣，這樣就將誤吸的風險降到了最低。本研究中SLIPA喉罩還大大降低了圍術期應激反應，置入及拔出時血流動力學平穩，在維持相同的麻醉深度下（BIS）下，鎮痛鎮靜藥物使用量更少。蘇醒期躁動是小兒眼科麻醉的一種常見并發癥，嚴重時可引起眼壓增高、傷口開裂、眼內容物脫出等并發癥[11]，它的發生與鎮痛、鎮靜、肌肉松弛藥物的使用、蘇醒時間、手術種類、麻醉操作等因素相關[12]。在本研究中喉罩組患兒蘇醒期嗆咳、躁動明顯的例數及嚴重程度都明顯低于氣管插管組，這可能與喉罩組氣道損傷輕、麻醉藥物使用較少、沒有使用肌松藥[13]及蘇醒時間短有關。

在無肌松全麻聯合喉罩的操作中應嚴密觀測，我們發現部分患兒術中出現自主呼吸暫?；蛘吆粑冗^淺、頻率過低，經采用控制通氣或壓力支持（PSV）、同步間歇指令通氣（SIMV）等通氣模式短時過渡后均好轉。

綜上所述，在小兒眼科手術中使用喉罩聯合無肌松全麻技術，通氣效果及麻醉效果滿意，圍術期血流動力學平穩，全麻并發癥降低。

[參考文獻]

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[10] SJ Hong，KM Ko，JH Park，et al. Effectiveness of the Stream lined Liner of the Pharynx Airway（SLIPATM）in allowing positive pressure ventilation during gynaecological laparoscopic surgery[J]. Anaesthesia and Intensive Care，2011，39（4）：618-622.

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[13] 歐陽葆怡. 全身麻醉維持期肌肉松弛藥的合理使用[J]. 中華醫學雜志，2013，93（37）：2934-2935.

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喉罩作為一種新型喉上型通氣裝置，它在使用時置于咽喉部、聲門上，不通過聲門和氣管，置入時可不借助器械徒手無創操作，基本不刺激會厭、聲帶和氣管黏膜，患者依從性較好，已在越來愈多的全麻手術中取代氣管導管，獲得了良好的效果[9]。特別是近年來出現的SLIPA免充氣喉罩，外部結構與咽喉部彈性組織的解剖非常吻合，密閉性良好，因不使用氣囊加壓，大大降低了對口腔咽喉部粘膜的壓迫，同時具備液體收集腔，可容納30～50 mL分泌物，避免術中誤吸的發生[10]。我們將SLIPA免充氣喉罩應用于小兒眼科手術的麻醉，發現與氣管插管相比，SLIPA喉罩氣道保護同樣嚴密，氧合效果滿意；因采取了無肌松全麻技術，手術中我們使患兒保留自主呼吸，不使用正壓通氣，這樣就將誤吸的風險降到了最低。本研究中SLIPA喉罩還大大降低了圍術期應激反應，置入及拔出時血流動力學平穩，在維持相同的麻醉深度下（BIS）下，鎮痛鎮靜藥物使用量更少。蘇醒期躁動是小兒眼科麻醉的一種常見并發癥，嚴重時可引起眼壓增高、傷口開裂、眼內容物脫出等并發癥[11]，它的發生與鎮痛、鎮靜、肌肉松弛藥物的使用、蘇醒時間、手術種類、麻醉操作等因素相關[12]。在本研究中喉罩組患兒蘇醒期嗆咳、躁動明顯的例數及嚴重程度都明顯低于氣管插管組，這可能與喉罩組氣道損傷輕、麻醉藥物使用較少、沒有使用肌松藥[13]及蘇醒時間短有關。

在無肌松全麻聯合喉罩的操作中應嚴密觀測，我們發現部分患兒術中出現自主呼吸暫停或者呼吸幅度過淺、頻率過低，經采用控制通氣或壓力支持（PSV）、同步間歇指令通氣（SIMV）等通氣模式短時過渡后均好轉。

綜上所述，在小兒眼科手術中使用喉罩聯合無肌松全麻技術，通氣效果及麻醉效果滿意，圍術期血流動力學平穩，全麻并發癥降低。

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[6] Ayse，Mizrak Betul，Kocamer Hayati，et al. Cardiovasular changes after placement of a classicendotracheal tube，double-lumen tube and laryngeal mask airway[J]. Journal of Clinical Anesthesia，2011，23（8）：616-620.

[7] 李黎，吳艷玲. 喉罩在乳腺腫塊切除術中的應用[J]. 中國誤診學雜志，2012，12（14）：3587.

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[9] 王文偉，葉克平，陶敏，等. 新型SLIPA喉罩用于腹腔鏡膽囊切除術患者氣道管理的效果[J]. 中華麻醉學雜志，2013，33（2）：178-181.

[10] SJ Hong，KM Ko，JH Park，et al. Effectiveness of the Stream lined Liner of the Pharynx Airway（SLIPATM）in allowing positive pressure ventilation during gynaecological laparoscopic surgery[J]. Anaesthesia and Intensive Care，2011，39（4）：618-622.

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[12] 杜立武，董琳，袁亮，等. 右美托咪定對七氟醚引起術后躁動的影響[J]. 臨床麻醉學雜志，2012，28（7）：718-719.

[13] 歐陽葆怡. 全身麻醉維持期肌肉松弛藥的合理使用[J]. 中華醫學雜志，2013，93（37）：2934-2935.

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