RCA品質改善手法在異丙嗪嚴重給藥錯誤中的應用

章雪蓮 何瑛 張彩梅 徐昕

[摘要] 目的 為醫院管理者應用RCA品質改善手法的運用提供借鑒。方法 根據現實的案例（異丙嗪特殊給藥途徑用藥途徑錯誤導致患者意識改變）應用RCA手法進行對案例分析，提出改進建議進行品質改善。 結果 2012年6月～2014年1月期間醫院未發生因為特殊給藥途徑的藥物用藥途徑錯誤的現象。結論 運用RCA手法能找出事件的系統原因，剖析原因采取相應的實際行動來加以改進，并分享案例改進方法，杜絕此類事件的再發生。

[關鍵詞] 品質改善；給藥錯誤；異丙嗪

[中圖分類號] C931.2 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2014）24-0119-04

給藥差錯是在藥品采購、供應、醫囑、轉抄、調配、發放和使用流程的一個或多個環節出現錯誤，導致患者最終接受錯誤的藥物治療[1]。遵醫囑給藥是臨床護士最基本的護理工作，但因各種原因會發生一些護理差錯[2]。護士給藥錯誤所占比例最高，為69.6%[3]。美國每年死于給藥錯誤的患者為4.4萬～4.9萬例[4]。而在這些用藥錯誤中，有3/4是可以預防。在醫療界，長久以來醫療專業人員常將錯誤視為個人責任[5]，其實，醫療環節上的錯誤絕大多數是來自于不良系統設計、作業流程或工作條件等因素，人員僅僅是在特殊條件下被誘導造成結果上的疏忽[6]。

根因分析（root cause analysis，RCA）作為一種質量管理模式，其核心是一種基于團體的、系統的、回顧性的不良事件的分析方法，找出系統和流程中的風險和缺點并加以改善，通過與同行錯誤的反思，學習及分享經驗，可以做到改善流程、事前防范、從多角度、多層次提出針對性預防措施[7]。根本原因分析法基本原理-瑞士乳酪理論[6]，1990年Reason提出了瑞士乳酪理論（Swiss cheese model）[8]，解釋了事故原因的連鎖關系鏈，強調組織安全與事件的預防。美國JCAHO1997年才引用至醫院不良事件調查，經過根本原因分析，可了解造成醫療不良事件的過程及原因，進而檢討并改善流程以減少失誤再次發生[9]。我院自2012年JCI認證過程中逐步引入科學RCA手法，應用于我院警訊事件和以及風險評估Ⅰ～Ⅱ級不良事件分析。2012年3～6月應用RCA手法對異丙嗪嚴重給藥錯誤事件中進行分析并干預，效果較好。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年3月17日，患者王某應貧血待查收入留觀室治療，護士接到藥房配發藥物異丙嗪針1支和1袋100 mL生理鹽水及兩張發藥清單，操作前核對發藥清單與病歷中醫囑，認為醫囑中是異丙嗪針12.5 mg靜推，就按照醫囑給患者靜推異丙嗪針12.5 mg。推完后患者訴：不舒服，有胸悶，坐臥不安，半小時后出現煩躁，后經對癥治療后病情好轉轉入住院治療。

1.2 方法

1.2.1 確認事件根源分析 在醫院，以下不良事件需根源分析：①警訊事件（Sentinel Event）；②依據風險嚴重度評估表（Severity Assessment Codematrix）SAC風險評估為一級和二級事件；③應用異常決策樹（IDT）進行判斷系統問題的事件；④有特殊學習價值的事件；⑤風險評估為三級或四級事件。首先質控部對該事件依據風險嚴重度評估表（SAC）進行風險評估，此事件造成患者住院治療后果評定為中度，發生頻度異丙嗪給藥錯誤事件每年均與數次，依據風險評估矩陣評估為二級事件，見圖1。其次依據為應用異常決策樹（IDT）進行判斷系統問題還是個人問題：第一步先檢視此傷害是否蓄意造成，該護士不是蓄意造成此傷害；第二步檢視因個人健康或其他原因而造成傷害，護士工作精力充沛、身體健康；第三步檢視是否違反安全規范或標準操作規范而造成錯誤，該護士給藥進行查對輸液卡和病歷卡，由于醫囑潦草輸液卡不醒目，缺乏再次確認造成錯誤；第四步檢視換成另一個人是否會犯同樣的錯誤，新護士特殊給藥途徑藥物知識不了解也會造成此類錯誤的發生。質控部根據分析確認此不良事件為二級事件，并存在系統問題，故需進行問題的定義和組成團隊進行對此事件進行根源分析。

1.2.2組成RCA團隊 首先成立一個跨專業的小組團隊調查事件，小組的組成、規模及其復雜程度取決事故的嚴重度及所能夠掌握的相關技術，成員的挑選時也應注意利益回避原則。成員應具有優秀的分析技巧，有批判性觀點，態度客觀為性質，最多不超過10人。此事件因涉及給藥流程中的相先關人員，故由質控部組織藥學室主任、科片護士長、護理部主任、科室護士長、質控部干事、當事護士、責任護士共8名團隊成員對此事件進行分析調查，被訪談護士為當時護士。

1.2.3 問題定義 問題定義應簡單明確，要說明做錯了什么？造成了什么后果，而不是直接跳到為什么會發生？要避免事實完全理清之前就妄加推測。①發生了什么問題？護士將異丙嗪12.5 mg肌注醫囑錯誤執行為直接靜推醫囑；②在哪里發生的？急診留觀病房；③何時發生的？2012年3月17日16：30；④有何影響？導致患者煩躁半小時，增加住院觀察時間。故此事件的問題定義為：2012年3月17日，16：30 1例貧血患者收入留觀室輸血治療，護士將該患者的異丙嗪肌注醫囑錯誤執行為直接靜推醫囑，導致患者煩躁半小時，增加住院觀察時間。

1.2.4 事件調查與資料收集 目擊者的說明和觀察資料、物證和書面文件等。相關資料最好在事件發生后盡快收集， 以免淡忘避免重要細節隨著時間而淡忘，收集資料包括訪談人員、設備調查、發生地點、方法流程等內容。此事件的資料收集從以下4方面著手調查，獲取資料，取得分析佐證資料。①訪談：由當事人按給藥操作流程詳細敘述每個環節；②發生地點調查：急診護士站醫囑系統、醫師工作站醫囑系統、藥房工作站發藥系統；③記錄：該患者的輸液單、肌注單、門診病歷記錄、電子醫囑記錄；④設備資料：異丙嗪注射液說明書。

1.2.5原因分析 RCA小組依據上述資料，應用魚骨圖，進行頭腦風暴找出事件原因。見圖2。

1.2.6 確認根本原因 對已發生的事件要進行深入的調查、了解和強調不良事件的潛在原因。每人對以上7個原因進行1、3、5權重打分，結果最低8分，最高40分，應用帕拉圖 （見圖3），根據“80/20”原則，主要原因有藥房發出的肌注單和靜注單相似、護士缺乏異丙嗪藥物不能直接靜推給藥知識、查對流程不規范、護士工作忙。

1.2.7制訂改進計劃并實施 在RCA的調查工作最終，除確認根本原因之外，還需要具體建議、尋找可改善的流程，決定改善流程的計劃，防止下一次事件的發生。根據原因，制訂可行性的改進計劃，并貫徹執行。同時，應設立若干指標，監測系統在改進計劃實施前后的變化，以評價改進計劃的效果。制訂改進計劃時應遵循以下原則：①簡單化；②以事實為依據；③讓員工、患者和家屬共同參與；④列出所有建議及其優先級次序；⑤考慮可行性及成本效益；⑥考慮可轉移性。改進計劃的制訂和執行可采用 PDCA循環法。針對以上原因，制訂了實施行動計劃表，見表1。

1.2.8結果追蹤 各負責部門按期完成行動計劃，并付諸于實施，2012年6月～2014年1月期間，本院未再發生類似事件。

3 討論

3.1 根據事件性質組成相應的RCA工作小組

醫院應針對發生的事件成立RCA工作小組，收集資料，還原原事件經過并找出問題[10]。根據事件不同，RCA工作小組的成員也有所不同。小組領導者需具備事件相關專業知識且能夠主導團隊運作的主管，小組成員需熟悉RCA的手法。此事件以質控部主任為主管，全面主導團隊的運作，建立護理部、藥劑科、急診科、門急診班辦、病區護士長、信息科等跨專業團隊，由質控部主任對團隊成員進行RCA培訓，是小組成員熟知RCA手法后進行收集問題，匯總后與相關部門溝通、聯絡、尋求配合、支持和解決問題的方法，形成多團隊合作的工作模式[11]，明確職責及時采取措施進行改進。

3.2 前瞻性預警功能及系統防呆設計，降低非主觀性醫療差錯

抓好醫護技耦合性給藥差錯的源頭，建立可以識別醫囑是否正確的預警系統，一旦出現錯誤醫囑即可立即識別[12]。異丙嗪給藥錯誤不良事件中發現系統缺陷，僅肌肉注射、皮下注射、靜脈注射、皮內注射、靜脈注射前必須稀釋藥物未建立目錄，存在醫生開具特殊用藥途徑的藥物錯誤時缺乏預警提示。故藥劑科利用3個月時間建立特殊給藥途徑的藥物清單，在合理用藥軟件系統中建立特殊給藥途徑字典庫，開具醫囑保存最后環節對錯誤途徑醫囑給予警示提醒和正確途徑說明，直至醫囑開具正確才能保持醫囑信息的防呆設計。此防呆設計可大大降低臨床工作中的非主觀性醫療差錯[13]。

總之，現今的醫療管理體系對于患者安全之議題重視的程度日漸上升，醫療服務是團隊戰，且醫療過程中存在很多的風險及不確定性，許多問題不是個人能力所及。醫院如能善加運用RCA等品質改善手法，提升以“系統”概念來面對問題，確保醫療團隊間溝通的正確性，患者交接的正確性，醫療資料傳達的正確性。建立錯誤中學習及預防事件再發生，來代替責怪懲罰的文化，營造一個實質、永續的患者安全環境。本院從2012年6月開始落實改善措施，至今沒有因為特殊給藥途徑藥物用藥途徑錯誤現象，說明此事件找到了事件發生的根本原因，也制定了行之有效的措施，防范了此類事件的再發生。

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（收稿日期：2014-01-24）