16排螺旋CT和MRI對原發性肝癌TACE術后病灶的療效判斷價值對比

項 昆 趙鶴亮 鄭昌英 張亞杰

肝癌是我國繼胃癌和食管癌后的另一高發惡性腫瘤，全球范圍內每年新發肝癌患者約60萬[1]。我國患病率占世界患病率的55%[2]，嚴重威脅我國人民的生命健康。PHC發現時一般處于中晚期，70%～90%的患者已不能進行手術切除[3]，而化療作用也有局限。TACE是中晚期PHC患者非手術治療的首選方法，使肝癌局部獲得高濃度化療藥物，將腫瘤凝固壞死，抑制其生長。TACE具有創傷小、安全性好和并發癥少的特點。自80年代螺旋CT的開展和90年代MRI診斷的應用，為腫瘤診斷及療效判斷提供了無創、有效的手段。過去臨床評價PHC患者TACE術后療效常采用DSA和螺旋CT，隨著MRI在各醫院的普及應用，在TACE術后的隨訪中也得到了一些發展[4]。我院選取50例采用TACE治療的PHC患者予以16排螺旋CT和MRI檢查，對比二者對療效的判斷，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選我院2011年1月至2013年6月收治的PHC患者50例(65個病灶)。入選標準：進行TACE術前均符合2000年中國抗癌協會肝癌專業委員會修訂通過的PHC診斷標準[5]；肝內病灶少于5個且為非彌漫性病變者；無螺旋DSA動脈血管造影、CT及MRI增強掃描禁忌癥者；排除其它心腦腎及血管等嚴重器質性病變者。男性43例，女性7例，年齡36～77歲，平均年齡(57.7±5.6)歲。肝癌類型：局塊型26例(52.0%)，結節型24例(48.0%)。臨床表現：右上腹部及肝區不適、疼痛、腹部有包塊、食欲下降、乏力消瘦等。

1.2 方法

所有患者均于TACE術后1.5～6.0個月行16排螺旋CT和MRI掃描及DSA造影，且3種檢查均于4周內完成。螺旋CT掃描方法：采用16排螺旋CT掃描儀(西門子公司制造)，檢查前15 min患者飲水500～1 000 ml。采用高壓注射器注射造影劑300 g/L碘普羅安(300 U)，速度2.5～3.0 ml/s。注射后20 s掃描動脈期，60 s后掃描門脈期，5 min后掃描延遲期，參數設置：120 kV，自動毫秒，矩陣242×242，層厚和間距均為5.0 mm。MRI掃描方法：采用1.5T磁共振掃描儀(來源：德國西門子)和體部相控陣柔軟線圈。檢查前15 min患者飲水500～1 000 ml，采用高壓注射器注射扎噴酸葡胺25 ml，速度2.5～3.0 ml/s。掃描以冠狀面和橫斷面為主，序列包括FSET1W，TR/TE=360/20 ms，90°；FSET2W，TR/TE=6315.7/105.8 ms，90°。參數設置：矩陣125×256，視野35 cm，層厚6.0 mm，間距1.0 mm。DSA造影：采用GE Innova3100血管造影機和碘海醇。觀察并測量TACE術后PHC患者的病灶數目，碘油沉積情況等。以DSA檢查結果為標準，計算并比較16排螺旋CT和MRI檢查對病灶的殘余或復發情況及病灶腫瘤包膜的檢出的準確性、敏感性及特異性。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 螺旋CT和MRI判斷TACE術后腫瘤殘余或復發病灶比較

經DSA造影檢查，50例患者65個病灶中有45個病灶有明顯腫瘤染色，提示腫瘤殘余或復發，另外20個病灶未見腫瘤染色，提示無腫瘤殘余或復發。CT組檢測出30個殘余或復發病灶，而MRI組檢測出42個殘余或復發病灶。CT判斷術后病灶的準確性為76.9%(50/65)，敏感性為66.7%(30/45)，特異性為100.0%；MRI判斷術后病灶的準確性為95.4%(62/65)，敏感性為93.3%(42/45)，特異性為100.0%。二者檢測的準確性及敏感性差異均具有統計學意義(χ2=9.29、10.00，P均<0.01)。

2.2 螺旋CT和MRI判斷TACE術后腫瘤包膜情況比較

CT判斷術后有明顯腫瘤包膜的病灶的檢出率的準確性為3.1%(2/65)，顯著低于MRI檢出率27.7%(18/65)，差異具有統計學意義(χ2=15.13，P<0.01)。CT判斷術后有明顯腫瘤包膜的病灶的敏感性為10.0%(2/20)，顯著低于MRI敏感性27.7%(18/20)，差異具有統計學意義(χ2=25.60，P<0.01)。見表1。

表1 螺旋CT和MRI判斷TACE術后腫瘤包膜情況比較/個

2.3 螺旋CT和MRI顯示TACE術后不同類型碘油沉積腫瘤殘余或復發病灶比較

經DSA造影檢查，22個碘油均勻沉積的病灶中，2個病灶周邊呈少量腫瘤染色及不規則腫瘤血管影征象，提示腫瘤殘余或復發病灶，其余20個病灶周邊未見明顯染色，提示穩定病灶，即無腫瘤殘余或復發病灶。43個碘油不均勻沉積的病灶中，16排螺旋CT顯示30個病灶呈腫瘤殘余或復發現象，而22個碘油均勻沉積的病灶均未見腫瘤殘余或復發現象。經DSA造影證實的45個腫瘤殘余或復發病灶中，3個未被CT和MRI檢出。見表2。

表2 螺旋CT和MRI顯示TACE術后不同類型碘油沉積腫瘤殘余或復發病灶比較/個

3 討論

肝癌是世界四大惡性腫瘤之一[6]，發展中國家患病率更高。隨著人們對PHC研究的深入，其治療已經取得了長足進步，尤其外科性部分肝臟切除手術治療獲得廣泛認可。但PHC起病隱匿，臨床癥狀和體征在患病初期并不明顯，故大多數患者就診時已處于肝癌中晚期。而我國PHC患者一般合并慢性病毒性肝炎及長期肝硬化，肝功能儲備較差，外科Ⅰ期手術切除率較低[7]。尋求非手術及其它保守性、姑息性治療成為治療關鍵。TACE等局部療法療效確切，使用廣泛，逐漸成為無法手術治療的PHC患者的普遍選擇。TACE指的是選擇性肝動脈插管道進入腫瘤供血動脈之后，注入栓塞或化療藥物，閉塞腫瘤供血動脈，引起腫瘤組織缺血性壞死的治療方法[8]。TACE主要起到栓塞效果，大劑量碘油注入到腫瘤血管后明顯提高治療肝癌的效果，改善患者預后。據報道，中晚期PHC患者經介入治療后，1、3、5、7年生存率可分別達到63.2%、27.0%、15.2%和9.3%[9]。盡管TACE可控制腫瘤生長，抑制原發病灶生長，使其變小甚至壞死，但肝臟腫瘤還受到門靜脈多重供血，難以徹底滅活腫瘤。因此，準確判斷TACE術后療效，確定腫瘤的存活及壞死狀態，從而進一步確定治療措施意義重大。

TACE術后病灶的檢查方法較多，從甲胎蛋白的定性、定量檢測到DSA造影的運用，到螺旋CT到MRI的應用，都是TACE術后療效判斷的重要檢測手段。1989年螺旋CT的問世是檢測技術的重大飛躍，螺旋CT利用口服水作為陰性對比劑或快速靜脈注入對比劑動態掃描顯著增加了肝癌檢出率和評估的準確性[10]。螺旋CT掃描可對肝動脈期、門靜脈期及肝靜脈期多次行薄層掃描，顯示腫瘤營養血管及動靜脈瘺等。CT尤其容易觀察肝內碘油沉積情況，了解沉積

量、分布是否均勻、包膜是否外漏等，是PHC患者TACE術后的常用療效評價方法之一[11]。其弊端在于碘油沉積容易干擾對部分活性腫瘤組織的顯示[12]。MRI具有較高的對比度和多平面成像能力，能夠垂直于肝臟掃描，清晰地顯示病灶和周圍解剖結構的關系。MRI對肝癌直接侵犯胰腺、肝臟血行轉移和淋巴結腫大等均有清晰顯示。此外，MRI檢測組織分辨率高，較少受碘油影響，診斷率高[13]。

我院對經TACE治療的50例PHC患者進行16排螺旋螺旋CT和MRI檢查，結果發現，CT判斷術后病灶的準確性、敏感性均顯著低于MRI判斷術后病灶的準確性和敏感性，二者差異均具有統計學意義(P均<0.01)。提示MRI判斷病灶更加全面，對病灶的復發情況、殘余情況及肝內新病灶的檢測均有很高的符合率。螺旋CT技術掃描速度快，其掃描原理與腫瘤特殊供血相關，但極易受到TACE術中所用栓塞劑-碘油的影響。碘油是一種高源自序列不透X線的物質，經CT掃描呈高密度影像，難以顯示碘油沉積區的情況，故影響檢測的準確性和敏感性。而MRI具有多參數成像能力，對腹內各組織器官均有優異的對比度，流空效應又可提高診斷率。CT判斷術后有明顯腫瘤包膜的病灶的檢出率的準確性和敏感性也均低于MRI，差異具有統計學意義(P均<0.01)。提示CT掃描對PHC患者TACE術后療效的隨訪和評價仍然有一定限制。腫瘤包膜有無及完整性的判斷具有重要臨床價值[14]。PHC患者TACE術后，被栓塞的病灶周圍會出現包膜，完整包膜具有防御性，可在一定程度上延緩或限制腫瘤的生長、浸潤及侵襲。綜上所述，MRI檢測可清楚顯示TACE術后腫瘤殘余和復發情況，包膜情況，準確評價PHC患者TACE術后療效，優于16排螺旋CT。

[1] Parkin DM,Bray F,Ferlay J,et al.Global cancer statistics,2002〔J〕.CA Cancer J Clin,2005,55(2):74-108.

[2] 李文濱,褚中華,梁明娟,等.Polo樣激酶1在原發性肝癌組織中的表達及其意義〔J〕.中華實驗外科雜志,2011,28(4):547-549,后插2.

[3] 胡智明,趙大建,鄒壽椿,等.難根治切除原發性肝癌經肝動脈插管化療栓塞后二期手術切除的體會〔J〕.中華肝膽外科雜志,2012,18(5):361-364.

[4] 張曉磷,譚一清,魯 玲,等.原發性肝癌TACE后二期切除的研究進展〔J〕.中華肝膽外科雜志,2010,16(8):638-640.

[5] 中國抗癌協會肝癌專業委員會.原發性肝癌診斷標準〔J〕.中華肝臟病雜志,2000,8(3):135.

[6] Cormier JN,Thomas KT,Chari RS,et al.Management of hepatocellular carcinoma〔J〕.J Gast Rointest Surg,2006,10(5):761-780.

[7] 趙 宏,蔡建強.原發性肝癌非手術治療的現狀與展望〔J〕.中華肝膽外科雜志,2011,17(7):527-530.

[8] 趙 明,王健鵬,吳沛宏,等.TACE與TACE聯合RFA治療中晚期原發性肝癌167例臨床對比分析〔J〕.中華醫學雜志,2010,90(41):2916-2921.

[9] Herber SC,Otto G,Woerns M,et al.Single center experience over a 5-year period with sequential transarterial chemoembolization (TACE) in the treatment of hepatocellular carcinoma(HCC)〔J〕.Rofo,2007,179(3):289-299.

[10] Miyayama S,Matsui O,Taki K,et al.Arterial blood supply to the posterior aspect of segment Ⅳ of the liver from the caudate branch:Demonstration at CT after iodized oil injection〔J〕.Radiology,2005,237(3):1110-1114.

[11] 陸驪工,禹嫻怡,邵培堅,等.CT對原發性肝癌TACE的療效評價〔C〕.第九屆中國介入放射學學術大會論文集,2010:28-30.

[12] 周 軍,龍清云,方 瑜,等.CT灌注成像在原發性肝癌肝動脈化療栓塞術后的臨床應用〔J〕.中華肝臟病雜志,2011,19(2):142-143.

[13] 董景輝,馬 威,安維民,等.氬氦刀聯合經肝動脈化療栓塞術治療肝癌療效的MRI評價〔J〕.中華臨床醫師雜志(電子版),2012,6(14):3884-3886.

[14] Nakamura H,Liu T,Hori S,et al.Response to transcatheter oily chemoembolization in hepatocellular carcinoma 3.0 cm or less:a study in 50 patients who underwent surgery〔J〕.Hepatogastroenterology,1993,40(1):6-9.