急診TACE聯合腹腔置管引流術治療原發性肝癌破裂大出血的臨床療效

徐仁良 華雙一 祁 波

原發性肝癌破裂大出血多數患者處于中晚期，來勢兇猛，病情進展快，若采取措施不當，常導致各種并發癥甚至死亡。以往治療以內科藥物及外科手術止血為主。劉嘉林等[1]研究報告單純內科保守治療病死率達91.67%。而急診外科手術必須具備一定條件。我們對23例肝癌破裂大出血者急診行肝動脈灌注化療栓塞術(transarterial chemeombolization,TACE)，對腹腔大量積血而引起的腹膜刺激癥狀，再行腹腔置管引流術(PCD)，臨床效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2007年6月-2013年7月因肝癌破裂大出血而急診行TACE聯合腹腔置管引流術的患者23例。其中男性17例，年齡45～79歲；女性6例，50～68歲；平均年齡55歲。巨塊單發肝癌患者15例，多發肝癌患者8例。乙型肝炎患者14例，血吸蟲肝病患者9例，均有程度不等的肝硬化，甲胎蛋白升高17例。15例均為體力勞動者在勞動時出現破裂，4例高齡患者在用力排便時破裂，4例不明原因的破裂。所有患者急診64排螺旋CT均診斷肝癌破裂伴肝周、結腸旁溝積液，腹腔穿刺抽出不凝固血液。23例患者均存在失血性休克，經抗休克后收縮壓維持在70～100 mmHg。

1.2 治療方法

所有患者在急診明確診斷及積極抗休克、輸血等對癥處理后，均于3 h內行TACE。采用Seldinger穿刺法穿刺股動脈，導管經腹腔動脈插至腸系膜上動脈和(或)肝固有動脈造影，了解門靜脈有無癌栓、腫瘤供血及出血動脈，進一步超選擇插管至腫瘤供血動脈，經導管注入超液化碘油乳劑(常用藥物為表阿霉素、絲裂霉素、順鉑，羥基喜樹堿等)進行TACE術，注入適量栓塞材料進行栓塞，直至造影證實出血停止。由于較多血液經破裂口滲入腹腔，導致患者腹痛劇烈，腹膜刺激征明顯，同時行腹腔置管引流術(PCD)。采用局部麻醉，選取左下腹麥氏點進針，回抽不凝血液后，送入導絲，隨后置入12F外引流管引流血液，充分引流腹腔內積血，引流速度不宜太快。

1.3 療效分析

探討TACE的止血效果，腹腔引流的出血量，隨訪患者后期的生存及治療情況，分析影響因素。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 止血效果

本組23例患者均有效止血，經TACE止血后患者血壓即刻回升，休克狀態逐步改善。以平均動脈壓及心率術前與術后比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。腹腔置管后，隨著積血的逐漸引流，腹痛、腹脹等相關癥狀明顯減輕。

表1 TACE術前、術后平均動脈壓、心率變化

2.2 隨訪及預后

首次TACE術后，有16例再次行TACE 1～3次。間隔時間30天至90天不等。2例因肝功能衰竭未繼續TACE治療。5例因經濟原因放棄TACE治療。隨訪1～3年，3、6、12、24個月的生存率分別為：82.60%(19/23)、69.56%(16/23)、52.17(12/23)、21.73%(5/23)。無3年以上生存者。存活較短者，跟肝硬化程度、肝功能分級有關；或合并其他并發癥。死亡原因分別為上消化道大出血、肝功能衰竭、肝性腦病、肝腎綜合征等。

3 討論

3.1 肝癌破裂大出血機制

楊建軍報道[2]肝癌的破裂大出血可能與下列主要因素有關：瘤體過度生長及中心壞死，液化張力變大，壞死周圍組織缺血及變脆，在外力作用下引起表面撕裂，外力既可以是外傷，也可以突發腹壓增高所致。本組15例體力勞動者，平素無不適，在做農活時用力過猛勞累所致；4例高齡患者在用力排便時破裂。本組4例不明原因的出血考慮與腫瘤血管生成缺陷，腫瘤直接侵蝕血管，當瘤內壓力突然升高時而引起破裂出血，同時伴有嚴重的肝硬化、門脈高壓，導致自發性破裂出血有關。

3.2 大出血的救治方法

隨著影像學的發展及介入技術的普及，筆者認為TACE是救治肝癌破裂大出血的首選方法。由于原發性肝癌血液供應的90～95%來自肝動脈，而正常肝組織血液供應的70～80%來自門靜脈[3]。采用數字減影技術(DSA)可迅速顯示腫瘤病灶的出血部位及腫瘤的供血動脈，并進行針對性插管栓塞出血動脈及相應腫瘤血管，最大程度保留正常肝組織，使患者肝功能不受明顯影響，且達到快速有效止血，控制進行性休克。腹腔置管引流術可以有效引流腹腔內血液，減少毒素的吸收，降低腹腔感染的機會，盡快減輕患者腹膜刺激征及通氣困難等臨床癥狀。由于大量的血積聚于腹腔內，大部分患者極度腹脹、腹痛，而且對利尿劑不敏感，出現腹腔間隔室綜合癥，腹腔引流可以減輕患者癥狀，改善心肺功能，降低由于腹腔內積血吸收或感染引起的發熱等中毒癥狀。本組18例在TACE術后即刻置管引流，患者的腹痛腹脹煩躁不安等癥狀很快減退。而5例是在術后24小時內置管引流，也取得了較好效果。本組患者引流積血量在1 600～3 800 ml，引流后患者體溫均降至正常，無1例出現腹腔內感染。另外可以觀察介入止血效果，本組1例患者通過觀察腹腔置管引流液及早發現腫瘤仍有活動性出血，再次行DSA檢查發現存在異位動脈供血，給予再次栓塞而止血。張海斌[4]研究發現肝癌破裂出血容易造成癌細胞的種植轉移，可以加速肝癌的進展，但腹腔置管引流術能否減少癌細胞的種植轉移有待進一步研究。

3.3 肝癌破裂出血的預后

影響肝癌破裂出血預后的因素較多。研究者們通過多因素分析認為影響預后的主要因素與腫瘤大小、Child分級、病灶數目、是否伴有門靜脈血栓有關[5-6]。田錦林等[7]對21例患者在抗休克的同時急診行TACE治療技術成功率達100%，有效控制了繼續出血，術后3、6、12、24個月生存率分別為85.7%，71.43%，61.91%，19.05%。本組隨訪1～3年，3、6、12、24個月的生存率分別為82.60%(19/23)、69.56%(16/23)、52.17(12/23)、21.73%(5/23)。無3年以上生存者。與上述文獻報道基本一致近期效果好，遠期效果差。分析其原因是TACE在DSA的輔助下能精確地超選供應肝癌的動脈，達到局部化療和栓塞，近期緩解率高，但肝癌血供豐富，側枝循環易形成，即使多次TACE仍有癌細胞的殘存，以至于局部復發，難以提高遠期生存率。研究報道[8-9]采用TACE聯合不同方式治療原發性肝癌，不同程度延長患者生存期，提高生存質量。

總之，肝癌破裂大出血及時TACE術，止血成功率高，同時行腹腔置管引流術，引流積血減輕腹膜刺激癥狀，減少并發癥，利于延長患者生存時間。

[1] 劉嘉林,李 軍,鮑世韻,等.急診肝動脈栓塞治療原發性肝癌自發破裂出血(附38例報告) 〔J〕.中國普外基礎與臨床雜志,2003,10(3):276-277.

[2] 楊建軍.急診動脈栓塞治療原發性肝癌破裂大出血26例〔J〕.臨床薈萃,2010,25(20):1805-1806.

[3] 羅永香,李 川,文天夫,等.原發性肝癌破裂出血的治療選擇〔J〕.華西醫學,2011,26(1):85-86.

[4] 張海斌.原發性肝癌患者術中腹腔游離癌細胞的檢測及其臨床意義〔J〕.第二軍醫大學學報,2002,23(5):501-503.

[5] 劉 楨,張 濤,蘇曉妹,等.肝動脈化療栓塞聯合微波消融治療大肝癌的臨床研究〔J〕.實用癌癥雜志,2013,28(1):61-67.

[6] Kim YI,Ki HS,Kim MH,et al.Analysis of the clinical characteristics and prognostic factors of ruptured hepatocellular carcinoma〔J〕.Korean J Hepatol,2009,15(2):148-158.

[7] 田錦林,杜亞輝,王 偉,等.經導管動脈化療栓塞術治療原發性肝癌破裂大出血〔J〕.中國介入影像與治療學,2012,9(4):254-257.

[8] 張淑蓮,馬 武,范志剛.肝動脈栓塞化療聯合三維適行放療治療原發性肝細胞癌的療效觀察〔J〕.實用癌癥雜志,2010,25(6):629-631.

[9] 陳卓明.肝動脈栓塞化療聯合高能超聲聚焦治療晚期肝癌的療效觀察〔J〕.實用癌癥雜志,2012,27(1):80-81.