等離子電切術聯(lián)合抗雄激素治療伴膀胱出口梗阻的晚期前列腺癌的療效觀察

劉正清 郭立麗

前列腺癌在全球范圍內男性最常見的惡性腫瘤中，位居第二位[1]。前列腺癌的治療仍然是世界難題，且晚期患者常伴膀胱出口梗阻，加劇排尿困難，造成急性尿潴留[2]。前列腺癌生物學特性較好，一般晚期患者可長期帶瘤生存[3]。因此，解除梗阻，減輕患者痛苦并提高生活質量是治療伴膀胱出口梗阻晚期前列腺癌的關鍵。目前臨床多采用手術治療、藥物治療或聯(lián)合治療。我院對54例伴膀胱出口梗阻的晚期前列腺癌患者采用等離子電切術與間斷雄激素藥物聯(lián)合治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選我院2011年1月-2013年4月收治的伴膀胱出口梗阻的晚期前列腺癌患者104例。入選標準：60歲以上男性患者；符合晚期前列腺癌診斷標準[4]，且經(jīng)前列腺癌穿刺活檢檢查確診者；均有不同程度的尿路梗阻，尿潴留；根據(jù)ASA分級方法評估為Ⅰ～Ⅱ級者；前列腺體積≥30 ml；RU≥60 ml，Qmax≤10 ml/s者；IPSS評分≥18分者；本研究符合倫理委員會要求，簽署知情同意者；排除合并嚴重心、腦、肝、腎及肺部疾病者。所有患者根據(jù)入院先后順序不同分為2組，觀察組54例，年齡60～76歲，平均(65.8±3.3)歲；體重指數(shù)(BMI)為22～26 kg/m2，平均(24.6±2.2)kg/m2；病程8～29個月，平均(12.2±3.5)個月；根據(jù)前列腺腺癌Gleason組織學分級，評分<7分者15例(27.8%)，≥7分者39例(72.2%)；TNM臨床分期：Ⅲ期者30例(55.6%)，Ⅳ期者24例(44.4%)。對照組50例，年齡60～78歲，平均(66.2±3.2)歲；BMI為21～26 kg/m2，平均(24.0±2.3)kg/m2；病程10～30個月，平均(12.5±3.4)個月；Gleason組織學分級，評分<7分者12例(24.0%)，≥7分者38例(76.0%)；TNM臨床分期：Ⅲ期者28例(56.0%)，Ⅳ期者22例(44.0%)。所有患者直腸指診前列腺Ⅱ度或Ⅲ度，表面不光滑，質硬，高低不平，且伴有結節(jié)。2組患者的年齡、病程、BMI、前列腺體積、RU、IPSS評分、Gleason組織學分級及病理分期等基線特征大體一致。

1.2 方法

所有患者均采用等離子電切術治療：腰麻聯(lián)合持續(xù)硬膜外麻醉，取患者截石位，使用0.9%生理鹽水進行灌洗，插入電切鏡，觀察患者前列腺情況，切除造成梗阻的組織和浸潤組織，切除雙側睪丸，逐步切割至包膜，謹慎處理尖端組織，檢查創(chuàng)面，止血，清洗切割下來的組織，反復清洗，檢查創(chuàng)面和止血，術后采用三腔導尿管，注水30～40 ml，術后3天內持續(xù)沖洗膀胱，5～7 d后拔除導尿管。觀察組在此基礎上予以抗雄激素聯(lián)合治療：術后5～7 d開始口服比卡魯胺，1次/天，每次1片,療程12個月。觀察并對比2組治療前后前列腺體積、PSA、IPSS評分、RU、Qmax及QOL評分的改變。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組前列腺體積、PSA和IPSS評分比較

2組患者治療前前列腺體積、PSA和IPSS評分大體一致，經(jīng)治療，觀察組前列腺體積顯著小于對照組，PSA顯著低于對照組，IPSS評分顯著低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，見表1。

表1 2組患者前列腺體積、PSA、IPSS評分比較

注：*為與對照組比較，P<0.05。

2.2 2組RU和Qmax比較

2組患者治療前RU和Qmax大體一致，經(jīng)治療，觀察組RU(29.6±16.4)ml顯著低于對照組(46.2±18.3)ml，Qmax(19.2±4.0)ml/s顯著高于對照組(16.3±3.8)ml/s，差異均具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，見表2。

2.3 2組QOL比較

2組患者治療前QOL評分觀察組(3.5±1.2)分，與對照組(3.4±1.3)分大體一致(t=0.41,P>0.05)。經(jīng)治療，觀察組QOL評分(2.2±1.3)分顯著低于對照組(2.8±1.4)分，差異具有統(tǒng)計學意義(t=2.27,P<0.05)。

表2 2組患者RU和Qmax比較

注：*為與對照組比較，P<0.05。

3 討論

前列腺癌是男性腫瘤重要高發(fā)病之一。在美國，其發(fā)病率高于肺癌，2010年新發(fā)前列腺癌患者約有217 730例，死亡病例數(shù)達到32 050例[5]。在我國，據(jù)2007年上海市疾病預防控制中心統(tǒng)計，前列腺癌發(fā)生率是11.81/10萬例，在男性惡性腫瘤中位列第五位[6]。老年男性患者高發(fā)前列腺癌，新患者年齡中位數(shù)是72歲，年齡<39歲的男性發(fā)病率為0.005%，40～59歲男性發(fā)病率是2.2%，而60～79歲男性發(fā)病率高達13.7%[7]。隨著我國人口老齡化趨勢及飲食結構的改變，我國前列腺癌發(fā)病率不斷提高。75%～80%的前列腺癌起源自外周帶[8]，且前列腺癌的早期臨床癥狀和前列腺增生相似，醫(yī)患不易察覺，且早期就容易出現(xiàn)遠期轉移和局部擴散，故發(fā)現(xiàn)時前列腺癌大多即屬于癌癥晚期，失去根治時機。前列腺癌晚期時，患者一般合并膀胱出口梗阻，嚴重影響患者的生活質量。當患者已無根治可能時，此時的治療目標是解除膀胱出口梗阻，減少患者并發(fā)癥及盡可能地改善患者生活質量。

等離子電切術是目前對前列腺癌和膀胱癌電切最有效的治療手段[9]。電切術最大的問題是形成水中毒，止血效果較差，一般要求醫(yī)生在1 h內完成手術。與過去的常規(guī)電切術相比，等離子雙極電切術采用生理鹽水作為沖洗液，實現(xiàn)動態(tài)等離子切割機制[10]。等離子電切術具有以下優(yōu)勢：①相對延長手術時間，避免發(fā)生經(jīng)尿道前列腺穿孔等電切綜合征，減少稀釋性低鈉血癥的發(fā)生風險，更徹底切除前列腺組織，提高組織切除率和手術安全性。②不受前列腺體積大小的影響和限制，擴大手術適應證，降低手術風險。③縮短術后恢復時間：等離子電切熱穿透有限，切面炭化少，較少損傷周圍組織，減少術后膀胱刺激癥，縮短術后沖洗及留置導管時間，縮短術后恢復時間。④減少術中術后出血量。等離子電切術組織切割面為40 ℃～70 ℃[11]，雙極回路，低溫切割和有限的熱穿透有助于減少炭化，減少術中出血和術后焦伽脫落所致再出血。⑤等離子電切術可以提高前列腺偶發(fā)癌的檢測率，與汽化電切相比，等離子電切雙環(huán)較小，電切速度相對較慢，切割組織更加細小，無炭化，容易檢出偶發(fā)癌癥。盡管等離子電切術無法改變患者臨床結局，但有助于緩解梗阻癥狀。此外，目前公認雄激素受體(AR)在前列腺癌的發(fā)生和發(fā)展中起到重要作用[12]，抗雄激素治療有助于提高治療效果。長期全雄激素阻斷治療可以使絕大多數(shù)雄激素依賴性癌癥轉化為非雄激素依賴性癌，但再次進行抗雄激素治療效果差，故本研究采用間斷雄激素阻斷治療。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后前列腺體積顯著小于對照組，PSA、IPSS評分、RU和QOL評分顯著低于對照組，Qmax顯著高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。提示等離子電切術與抗雄激素聯(lián)合治療膀胱出口梗阻晚期前列腺癌可全面改善臨床癥狀，近期臨床療效確切，期待進一步研究遠期臨床效果。

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