DHS和PFN治療老年股骨粗隆間骨折的療效對比分析

宋國君

（桂陽縣第一人民醫院關節外科，湖南 桂陽 424400）

當下社會，生活和醫療水平不斷提高，人類壽命大大延長。老年人在人口數中占據的比例也逐年加大，人口老齡化問題在中國已經成為一個不可忽略的社會問題。同時眾多空巢老人、獨居老人出現，老年人缺乏關注和保護，患病的概率也逐漸加大，老年人股骨粗隆間骨折發病率呈現逐年上升趨勢。然而臨床中治療老年人股骨粗隆間骨折的手術方式并不是單一的，且內固定材料的選擇也存在著比較多的爭議，臨床上比較常采用的有動力髖螺釘（DHS）、股骨近端鎖釘（PFN）、人工股骨頭置換（AFR）和Gamma釘等。基層醫院一般較常采用的方式為DHS和PFN。筆者根據我院實際醫療水平以及患者的具體情況，對自2009年8月至2012年10月期間應用DHS和PFN這兩種手術方式治療老年股骨粗隆間骨折患者共78例進行比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2009年8月至2012年10月，我科共收治78例新鮮股骨粗隆間骨折的患者，其中男36例，女42例；年齡54～90歲，平均年齡（71.7±11.5）歲。左側粗隆間骨折的有29例，右側粗隆間骨折的有49 例；跌摔倒致骨折的有70例，交通事故傷4例，其他4例。入院后所有患者都做了術前檢查，均確定為股骨粗隆間骨折，并未發現股骨頭壞死等嚴重情況。按Evans骨折分型，Ⅰ型28例，Ⅱ型20例，Ⅲ型16例，Ⅳ型14例。因為患者年齡普遍較高，部分患者兼患有肺炎、糖尿病、高血壓等，這部分患者均給予了積極內科治療，78例患者生命體征都很平穩，沒有絕對的手術禁忌證。我們科室根據患者的具體情況，如骨折類型、年齡、骨質疏松的程度及合并的內科疾病以及患者的經濟情況等，分別給予動力髖螺釘（DHS組）41例和給予股骨近端鎖釘（PFN組）37例治療。兩組患者在各方面（包括性別、年齡、骨折類型等）的差異無統計學意義（P＞0.05），所以具有可比性。

1.2 手術方法

兩組患者入院后均進行了全面細致認真的檢查，術前準備也進行得十分充分，手術前均先行進行了皮質牽引或骨牽引。DHS組：采用連續硬膜外麻醉或者全麻。患者仰臥在骨科牽引手術床上，借用C型臂X線透視之下牽引骨折復位，效果滿意。選取股骨大粗隆外側直切口，在C型臂監測下，確定好進針點，然后在瞄準器的引導下選擇合適的DHS滑動螺釘擰入股骨頸骨質中，并套上DHS鋼板與股骨干固定。PFN組：麻醉方式和體位與DHS組相同。選取大粗隆頂端近側向上后方作5 cm長的縱形切口，在大粗隆頂點向股骨髓腔處插入髓內釘，借助透視查看位置是否滿意，確認髓內釘位置滿意后， 然后調整好導向器，依次向股骨頸內旋入2枚長螺釘，在股骨干處旋入2枚交鎖釘，手術的最后步驟是在安放釘尾帽。

1.3 術后處理

術后兩組都使用常規抗生素預防感染，患有其他內科疾病的患者繼續治療內科合并癥。一般在術后48 h拔除引流管，積極指導患者進行鍛煉。對于不同患者要根據具體實際情況實施不同的功能鍛煉方法，考慮各方面的因素，包括年齡、骨折類型、手術方式、穩定程度、愈合速度等，要遵循循序漸進的原則，安撫患者情緒，使他們保持心平氣和接受治療[1]。一般2 d后就可以在床上開始進行股四頭肌等長收縮，術后2周開始拆線。照射X線觀察骨痂形成情況，然后根據實際情況囑咐患者在1個月之后拄著拐杖下地行走，但是不能負重。嚴重粉碎性骨折或者嚴重骨質疏松患者不能與輕度患者同時下床，必須臥床2～3個月左右后拍攝X線片進行復查，然后要看骨折愈合情況來決定鍛煉與否。手術后11周左右，骨折骨性愈合得差不多了之后，鼓勵患者棄拐行走，但是時間不宜過長。

1.4 統計學方法

2 結果

兩組共78例患者均順利完成手術，術后切口均Ⅰ期愈合，無切口感染和更嚴重的并發癥。所有患者都獲得隨訪，周期比較長，為6個月～2年。兩組比較下來，PFN組在手術時間上要比DHS組短、同時術中出血量方面也比DHS少，差異有統計學意義（P＜0.05）；骨性愈合時間方面PFN組的時間短于DHS組，但差異沒有統計學意義（P＞0.05）。見表1。兩種手術方法療效比較見表2。術后恢復方面，DHS組發現髖內翻1例，沒有發生螺釘穿透股骨頭的現象。PFN組中2例患者出現髖內翻畸形。髖關節功能采用Harris法評分。差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩種手術方法的術中、術后情況比較（±s）

表1 兩種手術方法的術中、術后情況比較（±s）

組別 手術時間(min) 術中出血量(mL) 骨性愈合時間(周)DHS 組 86.7±30.3 289.6±90.5 11.7 ±1.2 PFN 組 82.5±28.7 255.1±79.4 9.2 ±1.7

表2 兩種手術方法療效比較

3 討論

老年人均有不同程度的骨質疏松、易發生骨折。過去認為伴隨著老年人患有的內科疾病，進行骨折手術風險比較大，一般都選擇采取保守治療。但是，由于臥床時間長，導致褥創、肺炎、深靜脈血栓等并發癥，病死率居高不下[2]。隨著科學技術的不斷發展，醫療技術水平也在逐步上升到更高的層次，臨床上開始采取手術的方式治療老年人股骨粗隆間骨折，但因為新型內固定材料和類型也開始多樣化起來，用于治療股骨粗隆間骨折時各有優缺點，具體該怎樣實施手術成為了醫師選擇的難點，這就需要根據骨折類型及患者的全身情況綜合考慮選擇合適的治療方案。

經過長期的臨床實踐，DHS治療股骨粗隆間骨折已經被廣泛的認可了，因為它的固定十分的堅強牢靠，具有雙重功能，既能加壓又能滑動，可以達到比較好的復位效果。同時又在內側骨皮質完整的情況下起到了張力帶作用，允許骨折塊壓縮同時還能保持穩定，能夠使患者進行早期的活動和負重。整個設計符合股骨上端生物力學特點，適用各種類型的粗隆間骨折。有研究者認為：DHS治療股骨粗隆間骨折只要掌握好適應證，操作得當，可達到固定牢靠、骨折愈合快、患者早期康復的目的，為粗隆間骨折提供了一種比較理想的手術方法[3]。但是DHS手術的缺點在于：傷口周圍的軟組織剝離比較多，創傷比較大，血供被進一步破壞了，可能會發生不愈合或延遲愈合等并發癥，甚至股骨頭壞死的可能性也被增加了，危險性還是比較大的。綜合優缺點，我們認為DHS適合較穩定的骨折類型。

PFN是以復位固定為目的的髓內固定系統，相較于DHS，固定的整體穩定性明顯提高了，承載力更強了，手術方法也相對而言簡化了，創傷也沒有DHS的大，并發癥的發生概率減小了。這是因為PFN系統的生物力學特性符合生物負重力線，負荷傳導為內膨脹擠壓式，可負擔大部分經過股骨近端特別是內側的負荷，股骨距區壓應力減少至幾乎為零，并且力臂內移，明顯降低釘棒結合處的張應力和壓應力，應力遮擋小，有助于骨折愈合[4]。但是PFN也有缺點，在術中我們發現：PFN對股骨頸短且細、股骨過度前弓的患者操作有一定的困難，手術前必須仔細閱讀X線，制定切實可行的方案。我們認為PFN治療股骨粗隆間骨折的適應證主要是EvansⅢ、Ⅳ型不穩定性骨折，受傷前身體狀況較好的老年患者。

[1]陳建東,戴廣兵.DHS和PFNA固定治療老年股骨粗隆間骨折療效比較[J].當代醫學,2011,26(9):46.

[2]陳竹生,呂玉明.DHS、PFN、AFR治療老年股骨粗隆間骨折的療效分析[J].臨床醫學工程,2012,6(6):944.

[3]朱新章,王秀民.DHS治療股骨粗隆間骨折療效分析[J].實用骨科雜志,2007,13(5):298.

[4]王臣.PFNA治療老年不穩定股骨粗隆間骨折的手術體會[J].醫藥前沿,2012,15(10):79.