膽總管結石應用腹腔鏡和膽道鏡聯合治療的效果分析

劉文杰 朱利偉* 郭勝飛 薛 原

（1 臨潁縣城關鎮(zhèn)衛(wèi)生院普外科，河南 漯河 462600；2 漯河醫(yī)學高等?？茖W校第三附屬醫(yī)院普外科，河南 漯河 462000）

膽總管結石是臨床常見的一種良性的膽道疾病，通常發(fā)生在膽囊結石之后，發(fā)病時可直接威脅著患者生命。而膽總管結石的傳統治療方法是膽囊切除加膽總管切開取石T管引流術，該術式成功地解決了膽道手術后的膽漏，同時為術后進一步診治留出了通道，但不足之處是手術創(chuàng)傷大、出血多，手術風險比較高[1]。隨著腹腔鏡技術的不斷完善成熟，腹腔鏡與膽道鏡聯合治療膽總管結石正逐漸成為首要方法。整理曾收治的108例患有膽總管結石患者的臨床資料，通過回顧分析采用腹腔鏡和膽道鏡聯合治療膽總管結石治療效果，評價其臨床應用價值。現將結果總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整理2009年1月至2013年5月收治的108例膽總管結石患者，兩鏡聯合組和傳統開腹手術組各54例。兩鏡聯合組患者中，男性24例，女性30例，年齡范圍25～72歲，平均年齡46歲。所有患者手術前均通過CT或者腹部彩超明確診斷是膽總管結石?；颊吣懣偣軣o狹窄，其直徑均＞0.5 cm，9例患者有輕微的上腹部疼痛的病史，輕度黃疸，無發(fā)熱、畏寒等癥狀，45例患者有膽管炎的病史，54例患者均無上腹部的手術史?；颊呓Y石數目為（2.4±1.3），結石大小為（1.3±0.3）cm。對照組患者中，男性25例，女性29例，年齡范圍24～70歲，平均年齡45歲。所有患者手術前均通過CT或者腹部彩超明確診斷是膽總管結石?；颊吣懣偣軣o狹窄，其直徑都超過0.5 cm，11例患者有輕微的上腹部疼痛的病史，輕度黃疸，無發(fā)熱、畏寒等癥狀，43例患者有膽管炎的病史，54例患者均無上腹部的手術史?；颊呓Y石數目為（2.2±1.4），結石大小為（1.1±0.4）cm。兩組患者在年齡、性別、膽總管結石數目及大小等方面，經t檢驗和χ2檢驗，各組間差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

傳統手術組患者的治療方法：常規(guī)的開腹手術，切開膽總管，取出結石，實施T管引流術的操作。兩鏡聯合組患者的治療方法：患者全身麻醉，氣管內插管，選擇常規(guī)的LC四孔法進行腹腔鏡的膽囊切除手術，置好腹腔鏡，對患者腹腔全面探查，解剖膽囊三角確認膽囊動脈和膽囊管與膽總管的關系，在膽總管上游離，將膽囊常規(guī)切除。利用細針穿刺抽出膽汁的方法，確認其膽總管的位置，在膽總管十二指腸上段擬切開處以電凝鉤電灼漿膜，以減少切開時出血，用尖刀縱行切開約1.0 cm，膽道鏡能進入即可；膽道鏡從劍突下操作孔進入膽總管，先檢查肝總管和左右肝管，對膽總管的壺腹部、下段重點探查，結合沖洗吸引法、器械取石法、膽道鏡網籃取石法等，爭取一次性取盡結石，明確無結石殘留及狹窄畸形；依據患者的膽管壁的炎癥程度以及膽總管直徑等情況，恰當地運用T管進行膽總管的引流，4-0可吸收線間斷縫合切口，針距和邊距均為1.5～2.0 mm。

1.3 統計學方法

本次研究患者的臨床資料及數據均采用SPSS13.0統計學軟件處理分析，采用χ2檢驗計數資料，組間比較用t檢驗。若P<0.05，兩組有明顯差異，其差異性具有統計學的意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術效果比較

兩組患者的手術均獲成功，術中未發(fā)生重要臟器損傷等，且手術后兩組患者均恢復良好，治愈出院。兩鏡聯合組患者中沒有出現切口感染、膽漏等并發(fā)癥，傳統手術組患者中有4例患者出現切口感染情況，1例發(fā)生膽漏。

2.2 兩組患者的治療效果比較

兩鏡聯合組患者的手術時間比傳統手術組的長，其差異性具有統計學意義（P<0.05）；而兩鏡聯合組患者的失血量明顯低于傳統手術組患者，兩鏡聯合組患者的術后排氣時間要明顯比傳統手術組患者早，兩鏡聯合組患者的住院時間也明顯短于傳統手術組，術后兩鏡聯合組在72h后疼痛率、切口感染率也明顯低于傳統手術組，其差異性具有統計學意義（P<0.05）。兩鏡聯合組患者的但兩組患者在殘石率以及膽漏發(fā)生率等方面，無明顯差異，其差異性無統計學意義（P>0.05）。結果見表1。

表1 兩組治療效果比較

3 討論

自1991年Jacobs等報道成功開展LC+腹腔鏡膽總管探查取石術（laparoscopic common bile ductexploration，LCBDE）的經驗后，此術式在國內外得到了廣泛的應用和推廣。伴隨著我國腹腔技術及設備的不斷成熟和完善，腹腔鏡和膽道鏡聯合治療的方法越來越廣泛地應用在在膽總管結石的治療中[2]。腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽石癥能充分體現微創(chuàng)、安全、可靠且術后恢復快等優(yōu)點，有報道稱肝膽管結石外科治療后殘留結石發(fā)生率高達30.36%[3]，膽道鏡的應用既可以檢查膽總管下端狹窄情況或有無其他病變，還能進行碎石、取石、沖洗膽泥及膽砂。此外，膽道鏡經劍突下操作孔進入膽管內，可直視下零距離觀察并取出膽管內結石，保證膽總管上下端和肝內可視部分膽道內結石取凈，避免術中取石鉗的盲目性，提高取石效率，減少了住院時間，降低了創(chuàng)傷。腹腔鏡下膽總管切開取石術既秉承了傳統膽管切開取石直觀簡便的優(yōu)點，又具備腔鏡微創(chuàng)的明顯優(yōu)勢。雖然傳統開腹膽總管切開取結石手術能充分運用觸覺的功能的優(yōu)勢，但其非直視下取石，容易造成結石的殘留，很多患者需要二次入院，再次手術，造成身體、精神上的創(chuàng)傷，也帶來了較大的經濟負擔。

通過本組研究，采用腹腔鏡和膽道鏡聯合治療的方法與傳統的開腹手術相比較，雖然手術時間較長，但是患者切口感染率較低、住院時間短、術后排氣時間早及失血量較低，具有安全、痛苦輕、創(chuàng)傷小、恢復快、結石易取盡、并發(fā)癥較少等優(yōu)點，而且盡量保留患者膽道系統的完整性和術后正常生理功能，充分體現了內鏡微創(chuàng)治療的優(yōu)越性?？傊灰獘故煺莆崭骨荤R及膽道鏡操作技能，嚴格把握手術適應證，實施兩鏡聯合手術方式，是一種安全、可行、有效、理想的治療膽總管結石的首選術式。

[1]馬明.腹腔鏡與膽道鏡聯合治療膽總管結石臨床應用探討[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(2):132-133.

[2]王建,趙振春,王陸本,等.腹腔鏡下膽道鏡聯合鈥激光碎石與開腹膽總管切開取石的療效對比[J].中國醫(yī)師進修雜志,2013,36(11):45-47.

[3]黃志強.手術后膽管殘石的過去、現狀和對策[J].中國實用外科雜志,2000,20(9) : 515-517.