急性A型主動脈夾層的急診外科效果分析

陳偉雄

（惠州市惠陽區人民醫院，廣東 惠州 516211）

在臨床主動脈的急性疾病中，ASAAD（急性Stanford A型主動脈夾層）是最為常見而危險的一種，其具有起病急、病死率高的特點[1]。急性A型主動脈夾層患者在48 h內，每小時的自然病死率高達1%～3%，其中10%以下的患者僅能生存1年。隨著近年來醫學界對急性A型主動脈夾層認識的不斷深入，醫學技術的不斷發展，其病死率有一定程度的降低[2]。怎樣把握最佳手術時機，有效提高急診外科手術治療ASAAD的搶救成功率，是當前急診科醫務人員亟待解決的一大難題。筆者就我院對ASAAD患者實施的急診外科手術治療進行了回顧性總結，以探討出ASAAD急診手術治療的最佳手術時機、方法、術式選擇和術后的處理。現進行如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院在2007年12月至2013年1月收治的32例急性A型主動脈夾層患者的隨訪結果、臨床資料進行回顧性分析。本組病例中，男23例，女9例，年齡在25～66歲，平均年齡為（42.1±5.3）歲。患者均為突發性劇烈胸痛，且為沿動脈走行的放射性疼痛。發病時間在4.9～50.3 h，平均（29.3±9.3）h。其中，先天性主動脈二瓣化畸形8例，合并馬方綜合征7例，伴低血壓休克4例。所有患者經UCG（超聲心動圖）、MRI（磁共振成像）或螺旋CT檢查，確診為急性Stanford A型主動脈夾層。經檢查，32例患者中，心包積液1例、合并中重度主動脈瓣關閉不全15例、左側胸腔積液3例、急性心肌缺血18例，縱膈增寬17例。

1.2 方法

ASAAD急診外科手術治療原理為：主要是切除主動脈中的內膜易破裂、撕裂部分，對剝離內膜進行修復，然后移植人工血管置換或者成形，并建立起主動脈管道，同時在這一過程中對心肌缺血、心瓣膜病變進行處理。

手術步驟：①對所有患者進行全身麻醉，并均行低溫體外循環手術。顯露患者的右側腋動脈（或一側股動脈），準備好帶針縫合線（荷包線）。②開胸，經探查后行主動脈右心房（主動脈上下腔靜脈）插管轉流16例、股動脈右心房插管轉流20例。③根據內膜破口位置、病變范圍來判定是否需要行SCP（選擇性腦灌注）/RCP（逆行腦灌注）及深低溫停循環。如果內膜破口在升主動脈上，且胸降主動脈近心端和弓部沒有破口，就行中、低溫體外循環手術。本組病例中，行單純升主動脈置換術6例，行主動脈瓣成形及升主動脈置換術3例，行Cabrol術2例，行Bentall術10例，行Wheat術1例；如果弓部有內膜破口，就選擇象鼻手術、全弓置換或右半弓置換手術。本組病例中，行升主動脈置換及全弓置換3例、升主動脈置換及右半弓置換6例，遠端主動脈在深低溫停循環開放狀態下完成吻合；如果胸降主動脈近心端存在破口，且逆撕裂牽連升主動脈、弓部，需要在腦保護、深低溫停循環下行全弓置換術，在必要情況下，還需行胸降主動脈內支架植入術。在本組病例中，行全弓置換及胸降主動脈內支架植入術1例。④夾層處理均采用傳統的“三明治”法，最后將升主動脈與人工血管近端做端端吻合。

1.3 統計學方法

采用SPSS18.0統計學軟件進行處理，相關數據采用t檢驗、卡方檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

本組病例中，行體外循環手術25例、行深低溫停循環術7例，CPB時間為（105.3±30.2）min、心肌阻斷時間為（79.3±40.6）min、腦灌注時間為（14.9±6.3）min、停循環時間為（27.6±8.1）min。患者的術后情況，見表1，除死亡病例以外，其他患者在經處理后，均痊愈出院。術后隨訪時間為3～65個月，平均隨訪時間為（24.1±9.3）個月，其中死亡2例：行Bentall術的1例患者在術后12個月發生心內膜炎伴腦出血死亡，行升主動脈置換及全弓置換術的1例患者在術后24個月死亡。經PTC檢查，9例患者的殘余假腔已閉合，18例患者無明顯假腔。

表1 患者術后情況

3 討論

ASAAD的急診外科治療是以挽救患者生命為首要原則，消除或減輕臨床癥狀，預防治療并發癥，對主動脈夾層進行消除，對主動脈弓部和根部進行處理，盡量避免再次進行手術。ASAAD的急診治療，手術時機、手術術式的正確選擇，術后的正確處理都是提高治療效果的關鍵因素。

①手術時機：ASAAD的病情兇險且預后不良，它在起病的48 h內的病死率可達50%，14 d內的病死率可達90%。所以患者一旦確診，就必須立即進行應急手術治療，特別是并發癥患者，要馬上進行急診手術治療[3]。盡早進行手術治療，是降低患者病死率的關鍵，在術前，要對患者血壓進行控制，并盡可能地簡化檢查，其中增強CT是首選檢查。②手術術式：針對沒有累及主動脈弓部的患者，行中低溫體外循環手術；針對累及弓部的患者，行股動脈及右心房插管，并在深低溫停循環下行主動脈弓部術。對于馬方綜合征并發主動脈夾層患者，若主動脈瓣基本正常的中、輕度反流，要盡量保留，對主動脈瓣交界進行懸吊復位，輕度擴大瓣環后，行瓣環環縮，再行瓣交界懸吊復位術；如果不能修復，就行人工瓣膜置換術[4]。針對主動脈根部瘤、典型馬方綜合征A型主動脈夾層患者，要行主動脈根部置換術[5]。對于主動脈竇部正常的ASAAD患者，手術較為簡單，無需行主動脈竇部置換術，且預后良好；對于輕度累及主動脈竇部者，手術較為復雜，要行David術（保留自身主動脈瓣根部置換術）及主動脈竇部成形術，圍手術期的風險較大，按照冠狀動脈開口移植方式，可選擇Wheat、Cabrol、Bentall等手術；對于重度累及主動脈竇部者，僅需行Bentall手術，手術簡單且預后良好，但術后要終身抗凝[6]。

[1]陳良萬,盧琳,戴小幅,等.升主動脈替換聯合三分支支架血管術中置入治療急性A型主動脈夾層[J].中華胸心血管外科雜志,2011,27(6):334-337.

[2]楊兆華,王春生,洪濤,等.急性Stanford A型主動脈夾層弓部病變處理決策[J].中華胸心血管外科雜志,2011,27(6):322-326.

[3]朱俊明,李炳,梁岳培,等.妊娠合并急性A型主動脈夾層的外科治療[J].中華胸心血管外科雜志,2012,28(6):336-339.

[4]韋高翔,卿暢明,劉永明,等.急性Stanford A型主動脈夾層的外科治療[J].山東醫藥,2012,52(44):72-73.

[5]陳鑫,黃福華,徐明,等.孫氏手術治療急性Stanford A型主動脈夾層[J].中華胸心血管外科雜志,2012,28(6):333-335.

[6]胡小平,王志維,夏軍,等.支架象鼻開窗簡化急性Stanford A型主動脈夾層手術方式[J].中華醫學雜志,2012,92(22):1532-1535.