血管蒂皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損的臨床分析

劉 巍

（廣東省惠州市惠州華康骨傷醫(yī)院，廣東 惠州 516003）

足踝部位常易出現(xiàn)損傷，且損傷后常伴有肌腱組織及骨關(guān)節(jié)外露的問題，導(dǎo)致修復(fù)起來具有一定的困難[1]。隨著解剖學(xué)的發(fā)展，以穿支血管為蒂的皮瓣應(yīng)用于臨床，明顯提升了創(chuàng)面的修復(fù)效果，但仍有皮瓣厚薄不均勻，穿支位置不恒定等缺點(diǎn)[2]。從本世紀(jì)開始，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂皮瓣開始應(yīng)用于臨床，其防止了血管神經(jīng)蒂的扭曲和受壓，并結(jié)扎了遠(yuǎn)端的小隱靜脈，且皮瓣的靜脈回流渠道有所增加，從而從根本上避免了皮瓣全部壞死[3,4]。本文具體探討了血管蒂皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2011年2月至2013年2月選擇我院收治的足踝部皮膚軟組織缺損患者60例，入選標(biāo)準(zhǔn)：符合足踝部皮膚軟組織缺損的診斷標(biāo)準(zhǔn)；創(chuàng)面均合并有骨、關(guān)節(jié)、肌腱或跟腱外露；無身體嚴(yán)重并發(fā)癥疾病與精神疾病；皮瓣供區(qū)局部血供無損；有完整的臨床資料與隨訪資料；患者知情同意。其中男32例，女28例；年齡最小12歲，最大58歲，平均年齡（36.52±2.14）歲；創(chuàng)面位置：前內(nèi)側(cè)32例，前外側(cè)18例，跟腱區(qū)10例。根據(jù)病床單雙號(hào)分為治療組與對(duì)照組患者各30例，兩組的一般資料如性別、年齡與創(chuàng)面位置對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

治療組：采用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂皮瓣進(jìn)行修復(fù)治療，皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位置距外踝尖上5～19 cm，皮瓣大小6 cm×6 cm～22 cm×12 cm。常規(guī)進(jìn)行術(shù)前處理與創(chuàng)面清洗，以外踝后緣與跟腱外側(cè)緣連線的中點(diǎn)至胭窩中點(diǎn)的連線為軸心線，以外踝尖上5～7 cm為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。以旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)面近端的直線距離再延伸1.5 cm為筋膜蒂長(zhǎng)度。在筋膜蒂的近端和軸心線的兩側(cè)依紙樣畫出腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的輪廓。按皮瓣設(shè)計(jì)線于皮瓣上界即遠(yuǎn)端切開皮膚、皮下組織，達(dá)深筋膜層，找出腓腸神經(jīng)及其營(yíng)養(yǎng)血管，切斷神經(jīng)，切斷血管并結(jié)扎，防止分離而損傷深筋膜層血管，注意保護(hù)神經(jīng)血管。在皮瓣蒂部，皮膚切口則僅限于淺筋膜淺層，確保使血管神經(jīng)蒂通過明道轉(zhuǎn)移后，與創(chuàng)緣縫合。在顯微鏡下用8/0無損傷線，將腓腸神經(jīng)近端與缺損創(chuàng)面周圍的脛神經(jīng)吻合，供區(qū)的可直接縫合或創(chuàng)面中厚皮片覆蓋，行荷包加壓縫合。

對(duì)照組：采用傳統(tǒng)游離皮瓣進(jìn)行修復(fù)治療。

經(jīng)過對(duì)比，游離皮瓣的長(zhǎng)度、寬度都明顯高于神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂皮瓣(P<0.05)。具體情況見表1。

表1 不同皮瓣的選擇長(zhǎng)度與寬度比較[(±s)，cm]

表1 不同皮瓣的選擇長(zhǎng)度與寬度比較[(±s)，cm]

指標(biāo) 腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂皮瓣(n=30)游離皮瓣(n=30) P皮瓣長(zhǎng)度 12.62±3.23 19.21±3.23 <0.05皮瓣寬度 7.83±3.14 10.52±2.35 <0.05

1.3 觀察指標(biāo)

修復(fù)后6個(gè)月進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的觀察，皮瓣成活判斷標(biāo)準(zhǔn)：皮瓣移植治療完全成活或者成活面積大于缺損面積90%。觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腫脹、瘀血、感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS17.0分析統(tǒng)計(jì)本文數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)方法主要為采用χ2檢驗(yàn)與t檢驗(yàn)，以P<0.05有顯著性差異。

2 結(jié)果

經(jīng)過觀察，所有皮瓣全部成活，成功率達(dá)100.0%，血運(yùn)、皮瓣外觀、色澤、質(zhì)地、彈性好、功能良好。不過治療組修復(fù)后的腫脹、瘀血、感染等總體并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組修復(fù)后并發(fā)癥對(duì)比

3 討論

足踝創(chuàng)傷后易造成關(guān)節(jié)、骨、肌腱或跟腱外露，嚴(yán)重影響患者的足部功能，臨床治療起來也非常棘手[5]。在手術(shù)時(shí)對(duì)病變組織進(jìn)行徹底切除是治療難愈性創(chuàng)面的一種重要方法。但清創(chuàng)切除病變組織后，會(huì)造成皮膚軟組織缺損較多及創(chuàng)面大，造成修復(fù)困難，對(duì)患者造成巨大的心理壓力。而隨著技術(shù)的發(fā)展，皮瓣覆蓋技術(shù)得到了廣泛應(yīng)用，采用皮瓣修復(fù)治療具有創(chuàng)傷小、愈合快、成活率高、術(shù)后效果好等特點(diǎn)，為足踝部軟組織缺損修復(fù)患者提供了一種全新的治療方式和途徑[6]。

皮瓣選擇的原則是：①可以使深部血運(yùn)豐富，抗感染力強(qiáng)；②可以覆蓋和保護(hù)深部的重要組織；③可以使缺損的功能和外觀達(dá)到最大程度的恢復(fù)[7]。應(yīng)對(duì)選用的皮瓣穿支及血管是否存，采用彩色多普勒顯像儀對(duì)其進(jìn)行探查，并對(duì)其走向、位置、血流狀況及血管口等進(jìn)行確定。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂皮對(duì)血管神經(jīng)蒂的扭曲和受壓進(jìn)行防止，且增加了皮瓣的靜脈回流渠道，結(jié)扎了遠(yuǎn)端的小隱靜脈。同時(shí)，對(duì)受壓神經(jīng)開窗端側(cè)及皮瓣內(nèi)腓腸神經(jīng)遠(yuǎn)端進(jìn)行了吻合，對(duì)皮瓣的感覺功能進(jìn)行了重建，且對(duì)皮瓣的保護(hù)性感應(yīng)進(jìn)行了恢復(fù)，最終提高皮瓣神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支配作用[8-10]。不過本文游離皮瓣的長(zhǎng)度、寬度都明顯高于神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂皮瓣(P<0.05)。本文修復(fù)后所有皮瓣都成活，皮瓣外良好，治療組的腫脹、瘀血、感染等總體并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

總之，血管蒂皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損提高了手術(shù)修復(fù)效果，減少了并發(fā)癥，有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]Jun SK,Dae GS,Tac HC,et al.An anatomic study of the superficial peroneal nerve accessory artery perforator flaps[J].Annals of Plastic Surgery,2008,5(6):6-7.

[2]Koray C,Kunfnat H,Ege O.Reversed neurofasciocutaneous island flap based on the vascular supply accompanying the superficial peroneal nerve neurofasciocutaneous flap[J].Plastic and Reconstructive Surgery,2010,10(8):5-6.

[3]謝慶平,曾林如,高益斌,等.帶蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)小腿下段軟組織缺損的臨床應(yīng)用[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2005,17(1):1138-1139.

[4]白合提葉爾?吐爾干,艾合買提?玉素甫,馬少林,等.逆行小隱靜脈-腓腸神經(jīng)血管筋膜皮瓣修復(fù)足踝部缺損[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2007,30(2):144-146.

[5]楊大平,方冬支,郭鐵芳,等.腓動(dòng)脈穿支跨區(qū)供血的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣的解剖和臨床應(yīng)用[J].中華整形外科雜志,2004,20(2):24-26.

[6]錢德儉,郭相凱,劉玉男,等.帶蒂組合皮瓣修復(fù)足踝部嚴(yán)重組織缺損[J].組織工程與重建外科雜志,2013,4(10):213-215.

[7]陳浩宇,高峻青,何斌,等.脛后動(dòng)脈穿支隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管雙供血皮瓣修復(fù)小腿和足踝大面積軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2013,36(3):225-228.

[8]王中杰.逆行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2013,26(10):1320-1321.

[9]何劍鋒.股前外側(cè)游離穿支皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損的臨床觀察[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(15):1219-1220.

[10]Kim NG,Lee KS,Choi TH,et al.Aesthetic reconstruction of lower leg defects using a new anterolateral lower leg perforator flap[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2008,61(8):934-938.