試述病案首頁的填寫質量在醫(yī)院統(tǒng)計中的重要性

丁婉婷

病案首頁是病理檔案中最重要的一頁內容，它濃縮了病理檔案整體的精華，是醫(yī)病信息管理和醫(yī)療業(yè)務統(tǒng)計最可靠的資料。一份真實可靠的醫(yī)院統(tǒng)計報表直接影響到統(tǒng)計報表的真實性和可靠性。因此，一份完整、準確、及時的統(tǒng)計報表與一份完整、準確、及時的病案首頁密切相關。

一、病案首頁中的基本情況：即填寫病人的姓名、性別、年齡、身份證號碼、住址等表明病人身份的資料。這部分內容看似簡單，但在實際操作中常常出現這樣那樣的錯誤。比如：姓名寫的是同音字，性別填錯，身份證號不填或填寫有誤，住址則只填寫某某縣等。這些看起來都不是大問題，但卻影響到病例檔案的查找和醫(yī)院統(tǒng)計工作報表中“病人來源”“年齡分段”等內容的正確性，使醫(yī)院不能準確統(tǒng)計某一地區(qū)某一時期的患病人數。

二、病歷首頁中入出院日期，入出院的科別及入院時的情況。在這部分內容中醫(yī)生們容易出現的錯誤是把時間填錯，如本來是9月份出院的病人；錯填為8月份；或把入院時危急的病人寫成一般病人。從而給醫(yī)院的統(tǒng)計工作帶來麻煩。與統(tǒng)計人員利用病房里的日志統(tǒng)計當月住院病人數字與病案首頁里的住院病人數不符時，統(tǒng)計人員只有將病房日志與病案首頁的病人數進行逐一核查，這樣就大大增加了統(tǒng)計人員的工作量。而危重病人填寫成了一般病人，這就影響了危重病人搶救成功率的計算，因此不能真正體現出醫(yī)院的搶救水平。

三、病案首頁中的門診診斷，入出院診斷問題是主要診斷的選擇錯誤。根據國際疾病編碼的要求，主要診斷必須是本次住院醫(yī)療過程中對身體危害最大，花費精力對多，住院時間最長的疾病。而醫(yī)生們容易將癥狀、未治、術后狀態(tài)作為第一診斷，診斷名稱也比較籠統(tǒng)。如婦產科病人，來醫(yī)院生小孩，在剖腹產時發(fā)現該產婦有子宮肌瘤。醫(yī)生在征得病人同意時摘除了肌瘤。在診斷時本應該選擇生小孩為主要診斷，而不是婦產科病子宮肌瘤。但有些醫(yī)生卻把子宮肌瘤作為主要診斷。這就影響了《醫(yī)院疾病分類》報表的正確產出，使醫(yī)院不能準確掌握本醫(yī)院病人的病種，以及各疾病的治療效果。所以，主要診斷的填寫正確與否直接影響了《疾病分類報表》的正確歸類。

四、病案首頁中的出院情況。這部分內容是反映醫(yī)院診病水平的。在這欄內容中，應引起重視的問題是醫(yī)生們填寫的“其他”病人增多了。這些“其他”患有并不都是化療患者或正常的產婦，而是一些自動出院的病人。這些自動出院的病人由于經濟困難，住院幾天并且明顯好轉，則放棄治療自動出院。在填寫療效時本應屬于“好轉”，醫(yī)生們都習慣填寫為自動出院。這就造成了“其他”病人的增多，不但使病人的治療情況得不到真實的反映，也影響了治療效果，還使報表失去了真實性。

五、院內感染部分。院內感染是評價醫(yī)院管理水平和醫(yī)療質量的重要標志。但在實際工作中，院內感染往往容易出現漏報現象。如婦產科病人在產后出現發(fā)熱、鼻塞等上呼吸道感染癥狀，就應考慮到是出現了院內感染，而醫(yī)院門卻把它作為其它診斷，造成統(tǒng)計時漏報了院內感染。使醫(yī)院因為沒有及時發(fā)現院內感染而失去了查找發(fā)生院內感染的原因，致使其他病人也可能發(fā)生類似的感染。這不但造成了病人的痛苦，也加重了病人的經濟負擔。

六、病案首頁中診斷的符合情況。這是反映醫(yī)生診斷水平的情況。在這方面醫(yī)生們常常不管病歷內容就武斷地填寫為診斷符合。其實有的病歷門診與出院、臨床及病理診斷根本不相符合。醫(yī)生們的隨意填寫，對住院工作報表中的門出符合率、如出符合率、臨床與病理診斷符合率都造成了影響。使報表不能真實反映醫(yī)院診斷的符合情況。

七、手術操作、切口部分。這是體現病人在住院期間有無手術的記錄。醫(yī)生們一般不會漏填大手術，但一些合并手術或較小手術就容易被漏。如有些產科病人，在剖腹產手術時一并采取節(jié)育手術的，醫(yī)生往往在填病案首頁時只填寫剖腹產手術，而把輸卵管結扎術漏了。造成醫(yī)院報表中“住院手術”一欄和“醫(yī)院住院病人手術分類”這張報表的統(tǒng)計錯誤。也使院方不能準確掌握本院手術的所有情況。

八、住院費用部分。就是病人在住院期間所花費的一切費用的情況。這是“住院費用情況表”及“住院疾病經濟效益分析表”產生的重要依據，其正確填寫非常重要。這欄項目中容易出現的問題是費用項目填寫被合并。如產科病人，醫(yī)生們常常只填寫接生費用，而手術費用這欄都沒有填寫。原因是他們認為這里的手術其實就是接生中的連貫動作，致使也就不再列出接生時所實行的會陰或宮頸裂傷縫合術等。病案首頁已分類列出各費用項目。作為醫(yī)生應逐項對應填寫。如填寫的不完整和不準確就會影響醫(yī)院單病種的平均費用。隨著醫(yī)院改革的深化，其成本的核算，經濟效益的綜合評價，將逐漸提升到一個新的高度。而住院費用的統(tǒng)計分析工作正是其重要方面，這就需求我們要準確、細致、完整地填寫各項費用。

從以上的分析我們可以看出，病案首頁填寫的質量直接影響到醫(yī)院統(tǒng)計報表的正確產生。未來使醫(yī)院統(tǒng)計工作能順利開展，也未來使統(tǒng)計工作能真正為院方制定各項政策提供可靠的依據，院方應嚴把病歷首頁質量關，狠抓全體醫(yī)護人員病案出寫質量。病加強醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)水平，認真出寫病案。上級醫(yī)師要認真負責，嚴格檢查。做到不合格的病案不出科，大力促進病案首頁出寫標準化、規(guī)范化，確保統(tǒng)計工作的？質量。實現醫(yī)學、統(tǒng)計、信息、計算機應用四位一體。同時，也應加強病案、統(tǒng)計相互間的溝通與協作，糾正病案統(tǒng)計質量管理者存在的模糊認識，提高工作效率和質量。

（作者單位：內蒙古計劃生育技術指導和研究中心）endprint