早期乳腺癌保乳手術及改良根治術的臨床療效及生活質量的比較

汪 敏

乳腺癌發病呈年輕化趨勢，且發病率逐年上升[1]。隨著對乳腺癌生物學行為的認識及醫療技術的進步，乳腺癌手術方式也發生了較大改變，乳腺癌腫塊切除術、象限切除術及淋巴結清掃的切除范圍都在逐漸縮小[2]。同時患者也越來越多地要求行保乳手術。我院比較了2種不同手術方式的臨床療效及生活質量，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月至2012年6月在我院住院治療的Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者100例。采用改良根治術(改良組)42例，年齡31～56歲，中位年齡42.5歲；20例為左側腫塊，22例為右側腫塊；腫塊位于外上象限36例，外下象限6例；術后病理診斷浸潤性導管癌20例，浸潤性小葉癌17例，導管內癌5例。采用保乳手術(保乳組)58例，年齡29～57歲，中位年齡41.6歲；33例為左側腫塊，25例為右側腫塊；腫塊位于外上象限35例，外下象限23例；術后病理示浸潤性導管癌23例，導管內癌7例，浸潤性小葉癌19例，小葉原位癌9例。2組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 以腫瘤為中心做放射狀切口，切口沿乳暈與皮膚交界處行乳腺區段切除術，范圍包括腫塊區的皮膚、周圍腺體組織，切除深度達胸大肌筋膜。切除組織的乳頭側進行標記后送術中冰凍，如乳頭側殘端陽性則擴大范圍至切緣陰性，如陽性范圍廣泛則放棄保乳手術行改良根治術。并行腋窩淋巴結清掃。

1.2.2 術后綜合治療 包括內分泌治療與放療。所有患者術后均給予術后3～4周對Ⅱ期病例行輔助放療。對激素受體陽性的患者給予內分泌治療，藥品采用三苯氧胺，口服10 mg/次，每日2次，連續服用5年。

1.2.3 生活質量調查方法 調查時間選擇在患者術后1年進行，采用問卷調查方式對所有患者進行調查。調查之前向患者說明調查目的、調查方法，并說明對患者資料進行嚴格保密，征得患者同意并簽署知情同意書后，由專人指導進行癥狀自評量表(SCL-90)的調查，答卷完畢并合格后當場收回問卷。問卷的項目主要由患者身體、心理、精神及社會4方面的狀態組成。

1.2.4 術后隨訪 對所有患者進行術后隨訪，2年內每3個月1次，2～5年每半年1次，5年以上1年1次。隨訪內容包括雙乳鉬靶、超聲檢查、胸片檢查。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 2組患者的手術情況與術后并發癥比較

保乳組較改良組手術時間短、術中出血少、住院時間短，三項相比，差異有統計學意義(P<0.05)。但2組患者的術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。術后美容效果，保乳組38例為優，18例為良，2例為差；改良組22例優，13例良，7例差，保乳組美容效果明顯優于改良組(χ2=8.942，P<0.05)，且差異有統計學意義。

表1 2組患者的手術情況及術后并發癥比較

2.2 2組患者術后生活質量比較

2組患者在入院時都存在不同程度的身體、心理、精神及社會4方面問題，術前差異無統計學意義(P>0.05)，術后1年對患者進行跟蹤隨訪并進行術后患者的癥狀自評量表(SCL-90)調查，發現保乳組的SCL-90總分、總癥狀指數、陽性項目數、陽性癥狀均數都優于改良組，且差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。隨訪1年期間，2組患者都未發現淋巴結轉移及局部復發征象。

3 討論

改良根治術是目前治療早期乳腺癌的常用術式，它分兩種：一是保留胸大肌，切除胸小肌；一是保留胸大肌與胸小肌，對Ⅰ～Ⅱ的早期乳腺癌患者，特別是乳房外側腫塊及無腋窩淋巴結轉移的患者效果明顯[3]。但由于目前乳腺癌的發病率呈逐年上升趨勢，且有部分大城市報道乳腺癌的發病率占女性惡性腫瘤的首位，并出現年輕化的趨勢，因此對手術后的美容效果及術后的生活質量要求更高。在1976年Fisher對1800余例乳腺腫瘤直徑小于4 cm的Ⅰ～Ⅱ期的早期乳腺癌患者進行隨機臨床試驗，采用了保留乳房乳腺癌切除術、(或術后加放療)與全乳房切除術，發現3組患者的無病生存率、無轉移生存率及總生存率相近。在往后對乳腺癌生物學行為的研究表明乳腺癌自發病開始即為一個全身性疾病，手術范圍似不影響治療結果，并力主縮小手術范圍，輔以加強術后的綜合輔助治療。這一結果為保乳手術提供了可行的依據[4-5]。近年來國外多項研究結果也證實保乳手術與根治術在臨床效果及復發率上無明顯差異[6]。由于乳腺普查的宣傳與診斷技術的提高，早期乳腺癌的檢出率不斷提高，并且由于保乳術能維持患者乳房的美觀效果，更易受早期乳腺癌患者的青睞，因此保乳手術正廣泛應用于臨床。

目前并未對保乳手術提出明確的手術指征及手術禁忌，國外因保乳手術開展較早，適應證在逐步擴大，而我國大多數醫院的根據是：①腫瘤單發、腫塊直徑<3.0 cm，腫塊與胸肌及表皮無粘連。②腫塊大小與乳房體積比例適中。③腫塊邊緣距離乳頭的距離≥2.0 cm。④腋窩淋巴結未出現轉移。⑤乳頭乳暈完好，無變硬、水腫、糜爛等。⑥手術的切除范圍及能重塑的形體美效果。⑦根據患者及其家屬意愿來決定是否應行保乳手術[7]。

表2 2組患者的癥狀自評量表(SCL-90)得分比較

本次研究也顯示保乳手術的術中情況及術后恢復較根治術更佳，跟蹤隨訪2年2組患者均存活，未見明顯復發癥狀，這與國內外報道的結果相一致，但因隨訪時間較短，遠期復發率未能得出。保乳術與根治術上肢淋巴水腫發生率為5%～15%，亦有26%左右的報道，保乳術患者的上肢并發癥明顯輕于根治術[8]，并且上肢恢復滿意度更佳。因本次研究的例數不多，在術后并發癥的統計上說服力不足。

保乳術與根治術在臨床效果及術后復發率上無明顯差異，對患者的心理及精神上都起到正能量作用。在本次研究中采用癥狀自評量表(SCL-90)的問卷調查，發現采用保乳術的患者在自覺癥狀、心理、精神及社會關系方面都優于根治組患者。而腫瘤患者的心理變化對疾病的轉歸有巨大的影響。因此我們認為對早期的乳腺癌患者的治療在臨床療效肯定的前提下，盡可能采用保乳手術以保證患者的心理健康，對術后恢復也有良好的作用。

[1] 康 楠，劉智紅.乳腺癌與其相關因子的研究進展〔J〕.實用癌癥雜志，2012，27(6)：673-674.

[2] 李 涌，溫浙盛.乳腺癌改良根治術手術技巧對皮下積液的預防〔J〕.實用癌癥雜志，2009，24(4)：370-371.

[3] 陳孝平.外科學〔M〕.第2版.人民衛生出版社，2008：438.

[4] 沈鎮宙，張錫珍.見：湯釗猷.現代腫瘤學〔M〕.第2版.上海：上海醫科大學出版社，2000:819-858.

[5] 邱 斌，韓 曄，寧煥麗，等.乳腺癌保乳手術與改良根治術療效的對比研究〔J〕.吉林醫學，2011，32(22)：4590-4591.

[6] Beriwal S，Schwartz GF，Komarnicky L，et al.Breast conserving therapy after neoadjuvant chemotherapy：long term results〔J〕.Breast J，2006，12(2)：159-164.

[7] 趙 郁，邰智慧，趙建紅，等.早期乳腺癌保乳手術治療68例臨床分析〔J〕.中國婦幼保健，2009，24(33)：4660-4662.

[8] 何 喜，王瑞剛，王志強，等.乳腺癌保乳手術患者生活質量的研究〔J〕.河北醫藥，2010，32(14)：1881-1882.