腹腔鏡下手術聯合不同藥物治療卵巢巧克力囊腫的療效觀察

劉會玲 李明錦 王 梅 王海琳

卵巢巧克力囊腫是子宮內膜異位癥較常見的類型，也是生育年齡婦女常見的附件包塊。腹腔鏡下手術為內異癥的主要治療方法。腹腔鏡術后聯合孕三烯酮或亮貝瑞林預防卵巢巧克力囊腫術后復發，有良好的效果。本研究對比了孕三烯酮與亮貝瑞林用于子宮內膜異位癥患者腹腔鏡術后鞏固治療的療效、不良反應及復發情況，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年10月-2010年10月收治的經腹腔鏡手術的卵巢巧克力囊腫患者68例，年齡18～46歲，平均(30.5±3.4)歲，術前彩超提示卵巢巧克力囊腫，根據美國生育協會修正(r-AFS)的標準分期Ⅰ期12例，Ⅱ期26例，Ⅲ期25例，Ⅳ期5例。術前情況：①癥狀：盆腔疼痛，以月經周期性痛經和(或)性交痛為主要癥狀；②體征：一側包塊49例；雙側包塊19例；一側包塊+觸痛結節37例；雙側包塊+觸痛結節11例；③血清CA125>35 U/ml為異常，其中異常升高39例，正常29例；④不孕情況：34例合并不孕，其中原發性不孕21例，繼發性不孕13例。所有患者術前6個月內未服用激素類藥物治療內異癥，術前肝腎功能無異常，無高血壓、糖尿病及腫瘤病史。68例患者隨訪2年，完成隨訪57例，失訪11例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 68例患者均采用腹腔鏡下卵巢囊腫剔除，同時行異位病灶燒灼，并保留子宮和雙側卵巢。術中分離粘連，恢復正常解剖位置，抽吸囊液并剝除囊壁。術后行病理檢查，電灼異位病灶。合并不孕者行亞甲藍輸卵管通液檢查、輸卵管粘連松解、傘端成形術等。術后病理證實為卵巢內膜異位囊腫。

1.2.2 用藥方法 將68例患者隨機分為A、B、C 3組，其中A組18例行單純腹腔鏡手術，術后無用藥。B、C組患者術后1周內開始藥物治療。B組30例于術后1周開始服用孕三烯酮，2次/周，每次2.5 mg；C組20例皮下注射亮丙瑞林，每4周1次，每次3.8 mg。療程均為3～6個月。

1.3 療效評價

療效分為緩解、部分緩解、無效、復發等4種情況。緩解與部分緩解為有效緩解。緩解：指無癥狀及體征；部分緩解：指仍有原癥狀但程度減輕，體檢無陽性體征或體征較治療前減輕；無效：無明顯改善；復發：指再次出現治療前癥狀及體征或B超再次出現盆腔內異囊腫。3組患者術后均每個月隨訪1次，停藥后每3個月隨訪1次，隨訪2年。用藥組用藥期間每月查肝、腎功能。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 13.0統計軟件包進行處理，組間計數采用t檢驗，計量檢驗采用卡方檢驗，P<0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 3組臨床療效比較

孕三烯酮組和亮貝瑞林組術后癥狀體征均有不同程度緩解和改善，總有效率為100.0%，2組差異無統計學意義(P>0.05)。單純手術組術后大部分患者有不同程度的緩解和改善，但有2例(11.1%)患者無效，與用藥組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。術后2年各組的復發率比較，亮貝瑞林組的復發率為5.0%(1/20)，孕三烯酮組為10.0%(3/30)，單純手術組為27.8%(5/18)。用藥組與單純手術組復發率比較差異有統計學意義(P<0.05)，但孕三烯酮組和亮貝瑞林組的差別無統計學意義(P>0.05)。

表1 3組臨床療效比較(例，%)

2.2 不孕患者的受孕比較

對于不孕癥患者，孕三烯酮組和亮貝瑞林組于停藥月經復潮后常規促排卵，單純手術組術后2個月即開始促排卵。術后2年內觀察受孕情況，單純手術組18例中8例并發不孕，3例于術后2年內受孕，受孕率37.5%；孕三烯酮組30例中15例并發不孕，9例受孕，受孕率60.0%；亮貝瑞林組20例中11例并發不孕，7例受孕，受孕率63.6%；手術藥物組受孕率明顯高于單純手術組(P<0.05)。但孕三烯酮組和亮貝瑞林組的差別無統計學意義(P>0.05)。

2.3 藥物不良反應

孕三烯酮組有11例(36.7%)肝酶輕度升高，停藥及配合護肝治療后肝功恢復正常， 3例(10.0%)有體重增加，4例(13.3%)出現痤瘡；18例閉經，12例未完全閉經，其中8例月經明顯減少。停藥后1～3個月月經均復潮。亮貝瑞林組9例(45.0%)出現潮熱、盜汗及陰道干澀等低雌激素癥狀，無肝腎功異常、體重增加等；16例閉經，4例月經明顯減少，停藥后3～6個月月經均復潮。

3 討論

子宮內膜異位癥是育齡期婦女的常見病，也是導致不孕的一重要因素，其中卵巢最易被異位內膜侵犯并形成囊腫[1]。腹腔鏡手術能及時剝除囊腫，分離粘連，清除病灶，改善盆腔內環境，增加受孕機會，是診治子宮內膜異位癥的首選方法[2]。由于內異癥具有浸潤、轉移、復發等惡性生物學行為，術后復發率高，腹腔鏡保守手術治療后予以3～6個月的藥物治療，可使肉眼看不到的或深部無法切除的病灶萎縮、退化，從而預防或延緩復發。近年來內異癥的發病率逐年升高，腹腔鏡手術+藥物的治療方式已得到認可，目前常用的藥物有孕三烯酮、促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)、丹那唑、口服避孕藥及某些中藥制劑等[3]。

本研究選擇孕三烯酮及醋酸亮丙瑞林作為卵巢內膜異位囊腫腹腔鏡術后輔助用藥。孕三烯酮是具有抗孕激素、抗雌激素和抗性腺效應的19-去甲睪酮甾類藥物，有雄激素樣的活性，能阻斷下丘腦-垂體-卵巢軸的刺激，抑制促性腺激素的釋放，引起卵巢分泌功能的抑制，使血中雌激素和孕激素水平都下降，抑制異位內膜的種植、生長，使異位種植的子宮內膜萎縮。孕三烯酮已廣泛用于子宮內膜內異癥的治療，能顯著提高臨床療效，降低術后復發率[4]。本文研究結果表明， 手術+孕三烯酮組患者癥狀緩解率高，總有效率可達100.0%，受孕率也提高，且術后復發率低，副反應小，患者耐受度較好。

GnRHa制劑治療子宮內膜異位已證實有肯定的療效。醋酸亮丙瑞林是GnRH的9肽類化合物，其治療子宮內膜異位癥的作用機制是抑制垂體分泌促性腺激素，間接導致卵巢性激素明顯下降至近似于絕經期，出現人為的暫時性絕經，使子宮內膜及異位內膜萎縮，從而緩解子宮內膜異位癥的相關癥狀及預防復發[5]。GnRHa制劑亦能抑制炎性因子對胚胎的影響，改善盆腔內環境，提高術后妊娠率。本文結果顯示卵巢內膜異位囊腫經腹腔鏡手術治療后，聯合應用醋酸亮丙瑞林，能有效緩解患者疼痛，降低復發并提高受孕率。GnRHa制劑用于治療子宮內膜異位癥常見的不良反應是低雌激素癥狀，為了減輕GnRHa引起的同絕經期癥狀與骨丟失，適時添加雌激素和孕激素(即反加療法)，能有效改善患者同絕經期癥狀而不影響GnRHa的療效及復發[6]。本文應用亮丙瑞林治療子宮內膜異位癥， 不良反應主要為低雌激素癥狀： 潮熱、盜汗、心煩、失眠等，停藥后數月逐漸恢復正常。

總之，手術藥物組，無論藥物是孕三烯酮還是亮丙瑞林，都比單純手術組能明顯提高療效，降低復發，提高妊娠率，是有效的治療方法。

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