保肛手術治療老年低位直腸癌的臨床觀察

楊 光

直腸癌是臨床常見的1種惡性腫瘤疾病，以中老年人群多發，其中低位直腸癌占70%～80%[1]。手術仍是目前治療低位直腸癌的主導方法，以往常采用經腹會陰聯合根治術(Miles 術)治療，但此術式需建造人工肛門，嚴重影響了患者術后的生活質量[2]。隨著醫療技術的發展與完善，低位直腸癌行保肛手術(SPO)已逐漸應用于臨床。但由于老年人內科合并癥較多、預期壽命較短，究竟SPO在治療老年直腸癌方面是否同樣具有優越性，臨床仍有爭議。本研究旨在探討SPO治療老年低位直腸癌的臨床價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年8月-2010年8月在我院接受治療的76例低位直腸癌患者為本次研究對象。全部患者均經臨床病理及實驗室檢查確診為低位直腸癌 (腫瘤距離肛緣5～7 cm)，年齡均在60歲以上，就診時均伴有不同程度的便血、消瘦、大便次數增多等臨床癥狀。本研究納入病例均排除既往有肛門、直腸手術史患者；均排除有外傷史及有明確的肛門失禁、狹窄患者。采用隨機數字表法將76例低位直腸癌患者分為保肛組和Miles組，各38例。保肛組：男性22例，女性16例；年齡60～78歲，平均(69.52±3.21)歲；腫瘤距肛緣距離5～7 cm，平均(5.85±0.71)cm；Dukes分期：A期6例，B期17例，C期15例；病理類型：乳頭狀癌12例，管狀腺癌13例，黏液腺癌8例，印戒細胞癌5例。Miles組：男性23例，女性15例；年齡60～79歲，平均(69.14±3.15)歲；腫瘤距肛緣距離5～7 cm，平均(5.82±0.72)cm；Dukes分期：A期7例，B期16例，C期15例；病理類型：乳頭狀癌13例，管狀腺癌12例，黏液腺癌8例，印戒細胞癌5例。2組患者一般資料及臨床病理特征比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 2組患者術前均常規行腸道準備，同時給予抗生素靜脈滴注，糾正水、電解質紊亂，均采用動脈+吸入全身復合麻醉。保肛組：患者取截石位，按照無菌技術進行保留肛管括約肌操作，充分擴肛后，環形切開齒狀線，將直腸黏膜斷端向上袖狀剝離1～2 cm，用食指探索肛管直腸環，找到上緣后切斷直腸，將直腸切除段拖出肛門，切除腫瘤病灶所在的腸段，切除范圍距腫瘤上緣8～10 cm，距腫瘤下緣2～3 cm，確定乙狀結腸及系膜無扭轉后，在無張力的情況下，縫合乙狀結腸斷端及殘留肛提肌，以防止乙狀結腸回縮，然后縫合乙狀結腸全層與齒狀線黏膜肌層。縫合好吻合口后置入肛管，壓迫止血，留置肛管于盆腔內骶前引流，另于尾骨尖前戳孔引出。術后確定乙狀結腸與肛門括約肌處愈合后，將引流管拔除。Miles 組按照經典Miles術式切除腫瘤，并常規行左側人工肛門造瘺術。

1.2.2 術后處理 2組患者術后均給予抗生素抗感染、抗炎等對癥支持治療。術后根據患者病理分期決定是否行放化療治療，一般情況下，A 期患者術后不進行放化療治療，B 期患者術后行全身化療，C 期患者術后行放化療聯合治療。

1.3 觀察指標

療效：全部患者均給予3年以上隨訪，觀察2組患者3年內局部復發率及生存率情況。生活質量采用自制生活質量評定量表進行評價，評價內容主要為患者食欲、焦慮、抑郁、睡眠、排便、家庭支持、日常生活、身體狀況、疾病相關知識及心態等10個方面，每個方面分為0～5分，總分50分，0～4分為差；5～20分為可；20～40分為良；41～50分為優。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 2組患者術后局部復發情況

保肛組術后局部復發率為13.16%(5/38)、Miles組為10.53%(4/38)，2組患者術后局部總復發率差異無統計學意義(P>0.05)。Dukes分期A期患者局部復發率均明顯低于B期和C期患者，組內比較有顯著差異(P<0.05)，見表1。提示老年低位直腸癌根治術的局部復發率與手術方式無明顯關系，而與腫瘤分期有密切聯系。

表1 2組患者術后局部復發情況(例，%)

注：*為與組內其他Dukes分期局部復發率比較，P<0.05。

2.2 2組患者術后1、2、3年生存率情況

1、2、3年生存率保肛組分別為94.74%(36/38)、81.58(31/38)、55.26(21/38)，Miles組分別為92.11%(35/38)、78.95%(30/38)、52.63%(20/38)，2組患者總體1、2、3年生存率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。印戒細胞癌的1、2、3年生存率均低于其他病理類型患者，組內比較有顯著差異(P<0.05)，提示，老年低位直腸癌根治術的遠期生存率與手術方法無明顯關系，而與病理類型有顯著關系，見表2。

表2 2組患者術后生生存率情況(例，%)

注：*為與組內其他病理類型患者比較，P<0.05。

2.3 2組患者術后生活質量比較

保肛組術后生活質量優良率為84.21%，明顯高于Miles組的60.53%(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者術后生活質量比較/例

3 討論

老年低位直腸癌是臨床常見的1種惡性腫瘤疾病，有關研究顯示，65歲以上的老年人發生低位直腸癌的幾率是45歲以下人群的10倍以上[3]。因此，關于老年低位直腸癌的治療已成為諸多學者研究的重點課題。由于老年患者機體呈退行性改變，多伴有其他系統疾病，預期壽命較短、手術耐受能力較差，多數學者認為，老年低位直腸癌患者不宜行低位吻合術，認為永久性腹壁造口的 Miles 術是此類患者的首選術式[4]。保肛手術是保留提肛肌下方肛管括約肌的1種手術方式，若行Miles 術，勢必會影響患者的排便控制能力。而肛管長度一般為 2.5～4.0 cm，殘留遠端直腸長度則以2～3 cm為宜，從而利于吻合器吻合，也就是說，腫瘤下緣距肛緣 4～5 cm以上均可行保肛手術[5]。同時，由于直腸在盆腔中呈弧形存在，在游離直腸時可將直腸延長3～5 cm，這就為保肛手術奠定了基礎。國內學者龍晨蒙[6]觀察了老年低位直腸癌行保肛手術的臨床效果，結果顯示，保肛手術與非保肛手術治療老年低位直腸癌在術后生存率及局部復發率方面差異無統計學意義(P>0.05)，認為對老年低位直腸癌患者行保肛手術不影響患者的生存率和復發率。李海峰[7]也觀察了低位直腸癌患者行保肛手術的臨床效果，但僅對35例患者進行了1年隨訪，其1年復發率為2.9%。而本研究觀察了老年低位直腸癌患者的3年復發率及生存率情況，結果顯示，保肛組與Miles組局部復發率及遠期生存率比較均無顯著差異(P>0.05)，這與諸多研究結果基本一致。不同的是，本研究觀察了不同腫瘤分期、類型與局部復發及遠期生存率的關系，結果顯示，無論哪種手術方式，Dukes分期A期患者的局部復發率均低于B期和C期患者(P<0.05)；印戒細胞癌的1年、2年、3年生存率均低于其他病理類型患者(P<0.05)，提示，老年低位直腸癌的局部復發率及遠期生存率與手術方式無關，而與病理分期及類型等因素有關。

由于老年人內科合并癥較多，預期壽命較短，手術耐受能力較差等，多數學者認為Miles術是治療老年低位直腸癌的首選術式[8-9]，但在行Miles 術后，患者往往因造口帶來一系列問題，患者軀體外貌改變，很易發生情感波動及自卑感；嚴重者甚至會引發心理疾病，產生壓抑、抑郁、絕望等不良情緒。保肛手術避免了Miles 術永久性腸造口，不僅患者可維持正常的排便形式，同時可減輕患者因人工肛門而產生的心理壓力，從而提高此類患者術后生活質量[10]。本研究結果顯示，保肛組術后生活質量優良率為84.21%，明顯高于Miles組的60.53%(P<0.05)，提示，行保肛術治療的老年低位直腸癌患者生活質量優于Miles手術患者。

綜上所述，保肛手術治療老年低位直腸癌具有與Miles術相近的治療效果，但保肛手術保留了患者正常排便形式，改善了老年低位直腸癌患者術后生活質量，值得臨床推廣應用。

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