一個不應被遺忘的角落

李增烈

小腸名小功勞不小

在消化系統家族中，小腸名氣沒有肝臟顯赫，也不像大腸為人們所熟知，一個“小”字輩份好像就低了一等，其實不然。之所以叫小腸，只是因為它的管徑比較小而已。小腸從連接胃的幽門開始，分為十二指腸、空腸、回腸，通過回盲瓣與升結腸相接。全長平均約600厘米，占消化道總長度的75%。如果小腸的長度不到100厘米，人就沒有存活的希望了。因為只有小腸可以消化與吸收各種營養物質，包括糖類、蛋白質、脂類、維生素、無機鹽與水分。沒有了小腸，人就會“彈盡糧絕”。

腫瘤總數不多種類卻不少

與消化道其他部位相比，小腸腫瘤較少見，僅占消化道腫瘤的5%。小腸腫瘤比較少的原因，一是小腸蠕動快，腸腔中的致癌物難以和小腸黏膜親近；二是小腸內細菌數少，不到大腸的十萬分之一，菌種比較單純，產生的致癌物質少；三是小腸含有能分解致癌物特異的酶；四是小腸的淋巴細胞豐富，有很強清除癌細胞的能力；五是小腸堿性環境、高膽汁和高胰液，不利于腫瘤生長。

但是，因為構成小腸的組織成分非常復雜，所以腫瘤的種類卻不少，達30余種，如腺癌、平滑肌瘤、脂肪肉瘤、纖維肉瘤、血管瘤等，是造成臨床癥狀復雜多樣的重要原因。其中惡性腫瘤占2/3，良性腫瘤占1/3。

癥狀雖多特征性少

小腸腫瘤的常見臨床癥狀有腹痛、腹部腫塊、消化道出血、腸梗阻。

腹痛腹痛出現比較早，輕重不一，輕者隱隱作痛，重者止痛針也無濟于事。腹痛部位多在肚臍周圍、下腹部。腹痛發展經過緩慢，也可間歇出現逐漸加重。造成腹痛的原因很多，如腫瘤堵塞、壓迫造成腸梗阻，腫瘤牽拉腸管，腫瘤壓迫腹腔神經叢，等，也可能由于腸管運動失調，腫瘤壞死形成潰瘍、穿孔。

腹部腫塊近3成患者可出現腫塊，多提示為惡性腫瘤晚期。腫塊大小不一，從數厘米到10多厘米不等，可固定，也可推之活動。筆者曾接診一位40多歲干部，自己發現腹部有幾個包塊伴有腹痛，B超初步診斷系小腸腫瘤，血管造影有數處血管密集區，手術證實為空腸多發平滑肌瘤，術后恢復良好。

消化道出血因為病變部位關系，表現為黑便、隱血試驗強陽性，也有以貧血原因待查就診。如張某，70歲，男性，兩年來多次出現黑便及隱血試驗強陽性，出血期多次接受過急診胃鏡、腸鏡檢查，從未發現過出血病灶。行小腸雙重氣鋇造影，發現回腸末端病變，手術證實為淋巴瘤。小腸腫瘤引起出血的原因，或系瘤體表面糜爛滲血，或系腫瘤侵襲了血管所致，以長期慢性出血較多，患者常不自知。

腸梗阻小腸腫瘤出現腸梗阻者高達50%以上。腸梗阻多系慢性過程的不全梗阻，患者每天仍有排便、排氣，只是不如從前順暢，往往易被忽視。這是由于腫瘤向腸腔內生長，但未完全堵塞之故。良性腫瘤的刺激常可使小腸互相套疊，腹部出現軟性包塊，并有嘔吐、腹痛、便血，一旦套疊拉開，包塊與癥狀很快消失；而惡性腫瘤造成的腸梗阻不易緩解。這些特點或可初步作為辨別良惡性參考。

其他癥狀還有腹瀉、發熱、腸穿孔、腹膜炎、營養不良、體重減輕、食欲減退、嘔吐惡心等，出現黃疸提示腫瘤位于十二指腸壺腹部或進展期肝轉移。

由前述可見，小腸腫瘤的癥狀雖多但缺乏特異性，因此難以確診，延誤診斷往往達到6～8個月之久，確診時半數患者已經發生轉移。

確診需要耐心精選檢查方法

此類患者大多經過N次、N種檢查沒有得出結論，自然有不耐煩情緒。接診醫生應耐心解釋，使患者認識到重復檢查或進一步檢查的必要性。患者應該理解確診小腸腫瘤誠非易事，雙方配合爭取“水落石出”。

近年來小腸疾病檢查方法有很大進步，但各種檢查方法各有千秋。如何選擇檢查方法，孰先孰后安排，應該全面考慮，以精選為原則。

上消化道X線氣鋇雙重對比造影比一般上消化道造影優越，敏感度達90%，是診斷小腸腫瘤的首選方法。本法可與CT聯合使用，但對浸潤性腫瘤較差。

腹部與盆腔CT敏感度80%～97%，還可以顯示腫瘤腸腔侵襲范圍與淋巴結或腹腔轉移情況。MRI并不比CT優越。

小腸鏡有經口與經肛兩種，可以取活檢，直接觀察病變。設備與技術要求較高，尚待積累更多經驗。

膠囊內鏡可使小腸黏膜顯像，對浸潤性與出血病變有很好診斷價值，不能活檢是其不足。疑有腸梗阻時，膠囊內鏡屬于絕對禁忌。

血管造影對消化道出血、血管密集型腫瘤的診斷有重要意義，更可提供病變大致的解剖部位，作為手術參考。

B超對腫塊型病變與腫瘤轉移情況的了解有幫助。與CT有互補作用。

X線腹部平片對小腸腫瘤的直接診斷幫助不大，但對確定有無腸梗阻、腸穿孔、腹膜炎等重要合并癥，決定急診治療與否，正確選擇下一步檢查方法，等，都是必不可少的一步。

某些實驗室檢查有參考價值，如疑腺癌時的CEA，疑類癌時的5-羥基吲哚乙酸（5-HIAA）。

所有檢查仍無法確診時，只有行腹腔鏡檢查與剖腹探查并取活檢確診，雖然是最靈敏、可靠的，卻是不得已而為之的辦法。合理聯合采用診斷手段，可以提高診斷的陽性率。