分娩：嬰兒出生日記

李炳琪

入院待產的先兆

先兆臨產也稱假臨產，其特點：①宮縮持續時間短（<30秒）且不恒定，間歇時間長且不規律，宮縮強度不增加）；②宮縮時宮頸管不縮短，宮口不擴張；③常在夜間出現，清晨消失；④給予強鎮靜藥物能抑制宮縮。

臨產開始的標志為規律且逐漸增強的子宮收縮，持續需30秒，間歇5～6分鐘，同時伴隨進行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露部下降。用鎮靜藥物不能抑制宮縮。

自然分娩的三個產程

經陰道分娩是自然且符合生理的分娩途徑，產婦從開始規律宮縮直到胎兒胎盤娩出，雖然對分娩中疼痛的感受和分娩的快慢及難易有不同差異，但都要經過三個產程。

第一產程：宮頸擴張期

指臨產開始直至宮口完全擴張即開全（10厘米）為止。此階段子宮收縮持續時間由短及長，宮縮間歇期由長及短。宮頸管短縮，宮口擴張及胎頭下降。初產婦宮頸較緊，宮口擴張緩慢，產程長，此階段需11～12小時；經產婦的宮頸較松，宮口擴張較快，需6～8小時。

待產室陌生孤獨的環境，加之逐漸變頻變強的陣痛，產婦容易產生焦慮、緊張和急躁情緒，為保證精力和體力充沛，應鼓勵產婦少量多次進食，并攝入足量水分，正常排尿排便。

應安慰產婦并耐心講解分娩的生理過程，消除產婦焦慮和恐懼心情，保持良好的精神狀態；教會產婦掌握分娩時必要的呼吸及放松技術，如拉梅茲分娩呼吸法，以減輕分娩時的痛苦。由有經驗的人員陪伴分娩，即Doula制度，以精神上的鼓勵、心理上的安慰、體力上的支持，幫助產婦順利度過分娩期。

此階段常出現胎膜破裂，且常在宮口近開全時。是臨產即規律宮縮前出現的胎膜破裂。

第二產程：胎兒娩出期

從宮口開全到到胎兒娩出的全過程。這時產婦仰臥于產床，雙足蹬在產床上，雙手握產床把手，宮縮時深呼吸屏氣，如排便樣向下增加腹壓，宮縮間歇期呼氣使全身放松；接產者做好接產準備，準備接產。此產程初產婦需1～2小時，不應超過兩小時；經產婦通常數分即可完成，也有長達1小時者，但不應超過1小時。

自然分娩依賴產力將胎兒及其附屬物排出體外，產力又受胎兒大小、胎位及產道的影響，還受精神心理因素的干預。產力是分娩的動力，主要包括子宮收縮力（即宮縮），腹壁肌及膈肌收縮力（即腹壓）和肛提肌收縮力，而子宮收縮力（即宮縮）是臨產后的主要產力，貫穿于分娩全過程。

在分娩過程中，宮縮的節律性、對稱性及極性不正常或強度、頻率有改變，為子宮收縮力異常，可分為子宮收縮乏力和子宮收縮過強兩類。子宮收縮乏力常見原因有頭盆不稱或胎位異常、子宮局部因素、精神因素、內分泌失調及藥物影響等。分娩時應明確狹窄骨盆的類型和程度，結合產力和胎兒因素綜合判斷，決定分娩方式。

胎心正常是試產的基礎，若出現胎兒窘迫，經處理不見好轉，宮口已開全，應行陰道助產（會陰側切術、胎頭吸引術、產鉗術），估計短時間內不能經陰道分娩者，應行剖宮產。

第三產程：胎盤娩出期。

從胎兒娩出后到胎盤、胎膜娩出，即胎盤剝離和娩出的全過程，需5～15分鐘，不應超過30分鐘。

剖宮產：解決難產的一種手術

對于分娩的不利因素，除了對癥處理如徒手轉胎位、產鉗助娩等，剖宮產也是重要的解決方法。但剖宮產只是解決難產問題的一種手術方式，不能濫用。

剖宮產術的手術指證是指不能經陰道分娩（難產指征，如如骨盆狹窄及畸形、相對頭盆不稱、軟產道異常、產力異常、胎位異常、胎兒異常）和不宜經陰道分娩（非難產指征，如產前出血、嚴重妊娠合并癥、多胎妊娠、胎盤功能低下、病毒感染，胎兒因素如臍帶脫垂、胎兒窘迫、珍貴兒）等情況。

胎兒大小是影響分娩的重要因素，巨大胎兒指體重達到或超過4 000克。近年因營養過剩致巨大胎兒的孕婦有逐漸增多趨勢。妊娠合并糖尿病孕婦也易導致巨大胎兒。巨大胎兒頭盆不稱發生率增加，增加剖宮產率，經陰道分娩易出現肩難產。

胎位異常包括胎頭位置異常，臀先露及肩先露。胎頭位置異常有持續性枕后位、持續性枕橫位、胎頭高直位、前不均傾位、面先露。持續性枕后位、持續性枕橫位常導致活躍晚期及第二產程延長，高直前位引起活躍期早期延緩或停滯。若有明顯的胎位異常，且臨產前不能糾正者，應行剖宮產。

部分孕婦出于怕痛、怕發生難產等因素直接選擇剖宮產，但剖宮產畢竟是開腹手術，除了麻醉風險還有手術并發癥。剖宮產產婦術中出血、術后血栓形成率、再次妊娠發生前置胎盤及子宮破裂的風險遠高于經陰道分娩的產婦，還有瘢痕妊娠的可能，術中有損傷膀胱及輸尿管的可能，術后有腸粘連腸梗阻，傷口感染及子宮內膜異位癥的風險。剖宮產產兒未經產道擠壓及缺少對外界環境的逐漸適應能力，羊水排除不徹底，易并發呼吸系統功能異常。

無痛分娩

通常所說的“無痛分娩”，在醫學上叫“分娩鎮痛”，是使用各種方法使分娩時的疼痛減輕甚至消失，減少產婦分娩時的恐懼和產后的疲倦，使產婦在時間最長的第一產程得到休息，當宮口開全時有體力完成分娩。目前的分娩鎮痛方法包括非藥物性鎮痛和藥物性鎮痛兩大類，前面提到的拉梅茲分娩呼吸法、Doula制度及水中分娩屬非藥物性鎮痛。

水中分娩是產婦在充滿溫水的分娩池中自然分娩。在溫水中人的身心比較鎮靜放松，產婦在水的浮力下肌肉松弛，更容易放松，減少了分娩痛苦，產婦可以有更多的力量用于分娩，縮短產程，產婦體力消耗較少。水中分娩有利于新生兒適應環境，水中溫度與人體溫度相同，寶寶離開母體進入水中，未直接與大氣接觸，外界給予刺激較小。

目前藥物性鎮痛效果最確切的是椎管內分娩鎮痛，麻醉醫師在腰椎間隙穿刺成功后，在蛛網膜下腔注入少量局麻藥或阿片類藥物，或使用電子鎮痛泵，持續使用至分娩結束。在整個過程中，麻醉藥的濃度很低，大約相當于剖宮產麻醉時的1/5～1/10，安全性高，可控性強，幾乎不影響產婦活動，產婦意識清醒，能積極配合，主動參與分娩的全過程，一旦有胎兒窘迫或其他情況需剖宮產，不需再行腰椎穿刺，節約了手術準備時間，目前在各大醫院應用廣泛。