經皮椎間孔入路內窺鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床療效及安全性

彭毛加措 項海燕 祁曉芬

(青海省人民醫院骨科，青海 西寧 810000)

腰椎間盤突出癥發病率上升與生活環境、生活和工作的習慣改變有關，長期不良的用藥習慣是主要原因〔1〕。腰椎間盤突出癥是由于腰椎間盤變性、纖維環破裂、髓核突出刺激或壓迫神經根、馬尾神經表現出來的一系列臨床癥狀和體征，是引起腰腿痛最主要的原因，常給患者的生活和工作帶來諸多痛苦，甚至造成殘疾，喪失勞動能力〔2〕。本研究主要探討經皮椎間孔入路內窺鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇2010年2月至2011年3月因腰椎間盤突出癥在我院治療的患者42例，男25例，女17例，年齡20～70歲，平均(63.5±2.4)歲，病史2個月～15年，平均(1.4±0.6)年。所有患者均有典型的腰腿痛表現，部分還表現為腰背痛、坐骨神經痛，典型的坐骨神經痛表現為由臀部、大腿后側、小腿外側至跟部或足背的放射痛。MRI檢查顯示共68個椎間盤病變，節段分布：L3～L4椎間盤病變4個，L4～L5椎間盤病變36個，L5～S1椎間盤病變28個；椎間盤退變分級：Ⅲ級40個，Ⅳ級28個。

1.2入選標準及排除標準 入選標準：所有腰椎間盤突出癥患者經保守治療3個月及以上無效，術前行腰椎正側位、動力位、CT及MRI檢查顯示椎間盤退變、突出，造成神經根、硬膜囊壓迫。排除標準：合并有腰椎管狹窄癥，腰椎間隙高度減少20%以上，腰椎感染、腫瘤和畸形，腰椎不穩和滑脫的患者。

1.3手術方法 所有患者在手術前行椎間盤造影，準確判斷病變椎間盤。以連續硬膜外麻醉方式施行麻醉。病人取俯臥位，手術床調整成弓形，預防腹部受壓過大。病人腰椎保持后凸，屈膝、屈髖狀態。以C型臂X射線機透視對手術位置的進針點、腰椎節段進行定位。穿刺定位方式參考Yeung等〔1〕方法：以棘突中線外12～15 cm為穿刺點，朝患側椎間孔方向進針，經C型臂X射線機透視將穿刺針準確定位于椎間盤髓核組織，以8 ml歐乃派克及2 ml的美蘭混合液作為椎間盤造影劑。取出穿刺針內芯，置入導針。切開約1 cm的皮膚切口，沿導針將鴨嘴狀工作套管、軟組織擴張器等依序分別排好，并注意保護出口神經根。于椎間孔內妥善放置長約1 cm鴨嘴狀工作套管，然后置入內窺鏡。鏡下觀察椎體關節突及椎間孔內及周圍血管脂肪等組織。于關節突關節置入長約8 mm的環鋸，謹慎切掉并取出下位椎體上關節突部分骨質。沿著工作套將管內窺鏡放入后，安置wolf70廣角椎間孔鏡系統及沖洗系統進入椎管內及硬膜外腔進行探查，用3 000 ml生理鹽水+慶大霉素32萬單位+腎上腺素5 ml進行沖洗，保持術野清晰，于內窺鏡下徹底摘除染色突出變性髓核組織。用Ellman可屈性雙極射頻收縮組織或突出物、止血、消融、纖維環及髓核成形。注意將部分脫出髓核組織切除后，沿髓核組織走形神經根會因張力而向腹側移動，暴露于內窺鏡，而對剩余的脫出髓核產生不利影響。此時可旋轉鴨嘴狀工作套管，旋轉幅度為180°，可使走形神經根檔于工作套管(鴨嘴狀)背側，剩余脫出髓核就會顯露于內窺鏡而可輕易將剩余脫出髓核組織切除。之后需將工作套管旋轉原位，可以使走形神經根再次清晰暴露在內窺鏡視野中，而此時脫出組織已經全部切除，且神經根得到充分減壓。依次撤出手術器械，縫合傷口。

術后絕對臥床24 h，之后佩戴腰圍，并于腰圍保護下行走，循序漸進增大活動量。手術后1個月內不要扭轉身體、提重物及其他劇烈活動，并對病人進行健康指導，讓其學會對腰背肌等長肌力進行恢復鍛煉，加強腰椎穩定程度。

1.4觀察指標 所有患者在術前、術后行疼痛視覺模擬評分；術前、術后6個月隨訪行Oswestry功能障礙指數(腰腿痛程度、個人生活料理情況、提舉重物情況、行走、坐立、站立、睡眠狀況)評定，Oswestry功能障礙指數=[(所得分數/5×回答的問題數)]×100%。

1.5統計學方法 采用SPSS12.0軟件行t檢驗。

1.6結果 42例患者術后6個月隨訪疼痛視覺模擬評分為(2.13±1.17)分，明顯小于術前〔(7.85±1.34)分〕(P<0.05)。術前及術后Oswestry功能障礙指數評定見表1。術后Oswestry功能障礙指數評分明顯低于術前(P<0.05)。

表1 術前及術后Oswestry功能障礙指數評定

2 討 論

腰椎間盤突出癥是當今的多發病，而且康復難度較大，需要改變不合理的生活方式〔3，4〕。據臨床統計，約95%的腰椎間盤突出癥患者有不同程度的腰痛，80%的患者有下肢痛。腰痛不僅是腰椎間盤突出最常見的癥狀，也是最早出現的癥狀之一〔5〕。腰椎間盤突出癥根據髓核向后突出部位分為3型：后外側方突出型、中央突出型、椎間孔內突出，還可能發生以下并發癥：骨質增生、腰椎滑脫癥、腰椎不穩、腰椎管狹窄。患腰椎間盤突出癥首先要改變生活方式，不適宜穿帶跟的鞋，有條件的可以選擇負跟鞋；日常生活中應多睡硬板床，減少椎間盤承受的壓力〔6〕。

本研究認為經皮椎間孔入路內窺鏡治療具有以下優點：(1)患者保持清醒，在手術過程中，手術者可以邊手術邊與患者交流，避免了麻醉的風險，減少了神經根損傷的概率；(2)手術切口小，對患者損傷小，疼痛小，易愈合，術后基本不需使用鎮痛藥物；(3)采用套管逐級擴張肌肉，不破壞椎板及關節突關節及椎旁肌肉和韌帶，減少了對神經及椎管內結構的破壞，出血少，術后很少形成椎管內瘢痕組織；(4)手術時間短，患者手術后恢復快；住院時間短，減輕了患者的經濟負擔〔7，8〕。

3 參考文獻

1Yeung AT，Tsou PM.Posterolateral endoscopic excision for lumbar discherniation：surgical technique，outcome，and complications in 307 consecutivecases〔J〕.Spine,2010;27(7)：722-31.

2吳小程,周 躍,李長青.經皮椎間孔鏡與顯微內窺鏡治療腰椎間盤突出癥的前瞻性隨機對照研究〔J〕.第三軍醫大學學報,2009;31(9):843-6.

3徐少克.經皮內窺鏡下手術治療復發性腰椎盤突出癥〔J〕.中國脊柱脊髓雜志,2010;20(7):541-3.

4張長江,任文杰,王明君.經皮內鏡椎間孔入路治療極外側腰椎間盤突出癥〔J〕.中國骨腫瘤骨病,2010;9(4):326-9.

5溫冰濤,張西峰,王 巖,等.經皮內窺鏡治療腰椎間盤突出癥的并發癥及其處理〔J〕.中華外科雜志,2011;49(12):1091-5.

6魯凱伍,瞿東濱,張樹芳.經皮內窺鏡下腰椎間盤切除術治療外側型腰椎間盤突出癥〔J〕.中國脊柱脊髓雜志,2010;20(2):107-11.

7閆家智，林 欣，潘海濤，等.經皮椎間孔內窺鏡下手術治療腰椎間盤突出癥的近期療效觀察〔J〕.中國脊柱脊髓雜志，2011;21(3)：189-92.

8張樹芳,魯凱伍,金大地,等.經皮內窺鏡腰椎聞盤切除術與開放腰椎間盤摘除術治療的臨床對比研究〔J〕.中國骨與關節損傷雜志,2008;23(6):456-8.