微創冠狀動脈搭橋術圍術期干預對老年患者ICU停留時間的影響

王彩星 葛秀春(山西中醫學院，山西 太原 030024)

近年老年人冠狀動脈搭橋術(CABG)不斷增加，外科手術技術也不斷改進，微創冠狀動脈搭橋術(OPCAB)對傳統的CABG手術提出了巨大挑戰。本文對某院行冠狀動脈旁路移植術104例老年患者，在危重癥監護病房(ICU)拔管圍術期干預后ICU時間進行分析，旨在比較OPCAB老年患者與CABG圍術期干預對ICU停留時間的影響。

1 資料和方法

1.1 研究資料 擇期行體外循環CABG及OPCAB后患者各52例，其中體外循環 CABG組女6例，男46例，平均年齡(59.3 ±6.2)歲，平均體重(76.6 ±7.6)kg，術后呼吸機輔助時間(16.3 ±6.9)h;OPCAB 組女 14 例，男38 例，平均年齡(63.5±5.6)歲，平均體重(63.6 ±10.2)kg。術后呼吸機輔助時間(14.4±2.6)h。兩組平均年齡、術前糖尿病、高血脂、陳舊性心梗、高血壓有顯著性差異(P＜0.01)。見表1。

1.2 方法 病人術畢到達ICU后，給予患者常規心外科圍術期監護，根據需要調節呼吸機各參數，當通氣量適宜，患者安靜，呼吸合拍，血壓、脈搏正常范圍，血氣 pH 7.35 ～7.45，血氧飽和度(SaO2)＞95%，術后病情穩定，符合拔管條件時，遵從醫囑予以拔管。

拔管后干預方法:保持呼吸道通暢，吸氧(最好面罩吸氧，也可選用雙鼻孔吸氧)吸入氧濃度(FiO2)45%，每15～30 min輔助患者行氣道排痰通氣干預，鼓勵并協助患者半坐臥位，輕輕叩擊背部，有效咳嗽、自行排痰〔1，2〕;在各種治療通路拔除后，心臟力能允許情況下，盡早下地活動;隨時發現解決心理問題;ICU護士隨時監測提供指標，有針對性地定時干預，監護室醫師根據轉出指征決定病人轉出ICU時間。

表1 兩組患者臨床資料(s)

表1 兩組患者臨床資料(s)

指標 體外循環組 微創組 P值59.3 ±6.2 63.5 ±5.6 ＜0.01年齡 ＞65 歲(%)38.5 38.5 -體重(kg)76.6 ±7.6 63.6 ±10.2 ＜0.05女性(%)11.5 26.9 ＜0.01吸煙(%)30.8 38.5 ＜0.05心功能Ⅲ級(%)26.9 19.2 ＜0.05 LIVF(＜45%)(%)11.5 7.7 ＜0.05陳舊性心梗(%)42.3 30.8 ＜0.01高血壓(%)57.7 38.5 ＜0.01糖尿病(%)15.4 26.9 ＜0.01高血脂(%)3.8 11.5 ＜0.01房 顫(%)3.8 0 ＜0.05慢性阻塞性肺病(%)年齡(歲)7.7 3.8 ＜0.05

1.3 轉出ICU的指征 病人清醒，合作，FiO2≤50%時;無嚴重的心律失常;通氣充分，面罩吸氧 FiO2≤50%時，氧分壓(PaO2)≥60 mmHg，二氧化碳分壓(PaCO2)＜45 mmHg，SaO2＞90%;拔除心包、縱隔引流管或心包、縱隔引流管引流液持續＜10 ml/12 h;尿量 ＞0.5 ml·kg-1·h-1;無全身抽搐等神經系統的并發癥〔3，4〕

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0軟件進行分析，計量資料用s表示，計數資料用%表示。兩組間非配對的t檢驗。

1.5 結果 兩組患者ICU停留時間比較 微創組術后在ICU滯留時間〔(61.3 ±16.0)h〕顯著少于體外循環組〔(84.4 ±26.3)h〕(P ＜ 0.05)。術后拔管時間分別為(14.4 ± 2.6)h、(16.3 ±6.9)h。

2 討論

術前運用健康教育的各種形式進行宣傳干預，建議患者保證充分休息時間，保暖預防感冒;保持樂觀心態情緒穩定;營養要平衡攝入，大便要通暢，定時排便。針對每位老年患者疾病本身的特征，進行健康教育的干預并配合醫師積極治療基礎疾病。

微創組手術一般在常溫下施行，避免了低溫造成的不利影響;由于不阻斷主動脈，心肌能保持持續的血供，避免了心肌再灌注損傷，對心肌保護有重要意義。所以，對于年齡較大且有心功能不全患者建議選用OPCAB。老年冠心病患者機體的耐受性和應激反應差，輸血或輸液速度過快，容易發生肺水腫〔9〕，在圍術期干預過程中充分認識這些特點，做到勤于觀察、分析、思考，體現人本精神，側重地進行監測和保護工作。

氣道排痰通氣干預:(1)坐起:機械通氣患者仰臥位是機械通氣相關性肺炎獨立危險，因仰臥增加了患者細菌吸入和下呼吸道定植的危險性，而半仰臥位則可預防這些〔10〕。(2)叩背:定時體療叩背，2～3 min/次。患者取坐位，叩背時，五指并攏，掌指關節屈曲呈120°，手呈中空狀，利用腕關節用力，從肺底到肺尖部，從背部邊緣到中央有節律地叩擊，使潴留在肺段的痰液隨著叩擊的振動而松動，從而易于咳出。叩背時注意要避開肋骨骨折處及傷口，以免引起劇痛及傷口裂開。老年患者呼吸肌功能減退，咳嗽乏力，也可采用刺激性咳嗽的方法來幫助其克服無效咳痰現象。護士可以用食指、中指的指腹按壓患者胸骨上窩處，通過刺激氣管使患者咳嗽，從而有效排除痰液。但要注意刺激力度、時間適中及老年患者個體的耐受性。(3)有效咳嗽:協助患者坐位或半坐位，鼓勵深吸一口氣，使胸廓擴張，然后屏氣數秒種，集中力量咳嗽一聲，不要用力過猛，盡量讓氣流從呼吸道深處流出，克服喉頭發聲但無效果的“假咳”。鼓勵深呼吸，緩解老年患者心理壓力，促進肺膨脹，防止痰液阻塞。(4)心理干預:老年患者的心理很復雜，一是對疾病的恐懼感更要強烈，二是對康復比較缺乏信心。護士必須具備豐富的專業理論知識和一定的交流技巧，建立起護患相互信任的關系，做好心理干預，使其放松情緒，消除緊張心理。尤其是幫助和指導合并基礎疾病的老年患者將干預的內容付諸行動。最近的研究顯示，OPCAB可有效避免或減少應用體外循環后可能對機體造成的多方面損傷及易于發生的并發癥，近年來受到越來越多的重視。本研究對在ICU拔管后患者行有針對性的干預，對ICU停留時間等指標進行了分析。微創組術后機械通氣時間與氣管插管時間均明顯縮短，尤其是OPCAB早期拔管后，老年患者心肺功能得到改善，自主呼吸恢復，深呼吸，咳嗽、咳痰等有效的肺部護理，加之術后早進食，有助于改善術后營養，利于早期恢復。早運動能減少心理壓力，提高患者自理能力。這些護理措施均對老年患者術后在ICU滯留時間縮短有作用，也就是說微創對老年患者來說，年齡并不是手術后康復的主要問題。

當前，需要實施CABG的老年人日益增多，OPCAB具有一定的優點，但也存在著不少困難。對于年齡較大且有心功能不全患者建議選用OPCAB。在術后監護方面，老年患者應加強心理干預，側重呼吸系統監護，有效的呼吸道干預和采取坐位對患者康復起著至關重要的作用，在各種治療通路拔除后，心臟能力允許情況下，盡早咳嗽，促進痰液排出;盡早進食，補充營養;盡早運動，可縮短ICU滯留時間，促進康復。

1 趙 揚，陳振強，陳 鑫，等.術前吸氣鍛煉預防冠脈搭橋術后肺部并發癥〔J〕.濟南醫學，2003;14(11):14-5.

2 Salden RN，Berkowitz DE.Cardiopulmonary bypass and the lung.In:Gravelee GP，Divis RF，Utlley JR.Cardiopulmonary bypass principles and practice〔M〕.Baltimore:Williams＆Wilkin，1993;468-85.

3 Bpkar RM，Warner KG.Manual of perioperative care in cardiac surgery〔M〕.Third Edition.Wiley Press，1999:201-2.

4 Cheng DC，Karski J，Peniston C，et al.Morbidity outcome in early versus conventional tracheal extubation after coronary artery bypass grafling:a prospective randomized controlled trial〔J〕.J Thorac Cardivasc Surg，1996:112:755-6.

5 Shapira BA，Vender JS.Postoperative respiratory management.In:Kalplan JA〔M〕.Cardiac Anesthesia 3ed.Philadepbia:Saunders，1993:26-32.

6 Dong PQ，Li KW，Li P.Postoperative pulmonary tissue changes following autogenous lung and artificial lung bypass:comparative studies〔J〕.Chin Med J，1993，106(1):26-30.

7 汪天虎，韋 華，顧成雄.早期呼吸訓練對冠脈搭橋術后患者肺功能恢復的效果評價〔J〕.重慶醫科大學學報，2004;29(4):513-4.

8 張仁堯，陳洪儀.老年人冠狀動脈搭橋術并發癥的分析〔J〕.中華老年醫學雜志，1997;(3):168-70.

9 王彩星，郜玉珍，劉曉英.體外循環下冠狀動脈旁路移植術的護理進展〔J〕.護理研究，2005;19(25):2263-4.

10 陳 媷，陳維進.機械通氣相關肺炎危險因素分析〔J〕.中華醫院感染學雜志，2000;10(2):84-5.