主動脈夾層合并急性心肌梗死1例

李 博 王樹東 丁麗娟 劉 全

(吉林大學第一醫(yī)院心血管中心，吉林 長春 130021)

急性心肌梗死是我國常見急癥，主要是由于冠脈病變后，發(fā)生冠脈血供減少或者中斷，使相應的心肌嚴重而持久的缺血所致的部分心肌急性壞死，臨床表現為胸痛，急性循環(huán)功能障礙，出現心電圖(ECG)動態(tài)演變及心肌損傷標志物的升高。臨床上其他肺動脈粥樣硬化的原因如冠狀動脈栓塞、主動脈夾層(AD)累及冠狀動脈開口、冠狀動脈炎、冠脈先天性畸形也可導致急性心肌梗死。特別是AD導致的急性心肌梗死，更應該注意鑒別。本文結合我科收治的1例，急性心肌梗死合并AD患者的臨床資料分析診治特點。

1 病歷摘要

患者，女，66歲，因突發(fā)胸痛，頭暈7 h于2013年6月26日急診入我院。 高血壓病史3年，血壓最高220/160 mmHg，自服中藥(具體不詳)，血壓控制不詳。自訴糖耐量異常病史2年，血糖控制不詳。入院查體：脈搏96次/min，呼吸22次/min，血壓118/82 mmHg，左肩關節(jié)方肩畸形，關節(jié)盂空虛，雙肺未聞及明顯干、濕啰音。叩診心臟濁音界不大，心率96次/min，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及額外心音，未聞及心包摩擦音。輔助檢查：自帶ECG提示：Ⅲ度房室傳導阻滯，Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯ST段抬高0.2～0.3 mV；B型鈉尿肽前體：153.0 pg/ml；D-二聚體：929.00 μg/L，纖維蛋白(原)降解產物：20.9 μg/ml；心肌損傷標志物：CK-MB175.00 ng/ml，肌鈣蛋白I 73.30 ng/ml，肌紅蛋白905.3 ng/ml。入院診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性下壁心肌梗死、心律失常-Ⅲ度房室傳導阻滯、killip分級Ⅰ級。

與家屬交待病情后家屬同意行急診PCI術，術中將多功能造影導管置于升主動脈根部，可見造影劑滯留于升主動脈起始部，考慮不排除主動脈夾層，故立即暫停手術。行胸腹主動脈CTA成像示主動脈夾層(A型或Debakey Ⅱ)(圖1、圖2)；主動脈弓降側主動脈壁潰瘍，胸腹主動脈粥樣硬化，雙肺各葉散在少許炎變，心包少量積液，以血性積液可能性大。給予控制血壓、心率、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、對癥支持治療，心外科會診后建議行手術治療，但是患者家屬不同意轉入心外科進一步手術治療，簽字后自行離院。

圖1 冠脈造影結果

圖2 CTA結果

2 討 論

AD是指血液滲入主動脈壁中層形成的夾層血腫并沿主動脈壁延伸剝離的一種心血管系統(tǒng)危重疾病，其形成的主要原因為主動脈中層膠原以及彈性蛋白變性致主動脈中層退行性改變，增加了血管壁的應力，使其僵硬度增加血管內膜容易撕裂所導致〔1〕。近年來發(fā)現AD并非少見心血管疾病，且為潛在的災難性疾病，臨床表現復雜、多變，漏診率、誤診率、病死率極高〔2〕。早期診斷及治療是挽救生命、降低病死率的關鍵，及時、有效的藥物及外科手術治療可使患者早期生存率超過90%，并使遠期生存率明顯增加。臨床上1/3的AD累及其他臟器，AD累及冠脈開口者，容易并發(fā)急性心肌梗死，兩者互相影響，使病情更加復雜，AD的癥狀往往被忽視。如未能及時明確診斷進行有效地治療，死亡率極高。較左冠狀動脈相比AD對右冠狀動脈影響大，AD易并發(fā)急性下壁心肌梗死。大約20%的A型AD患者存在心肌缺血或心肌梗死的ECG改變〔3〕。若單純根據ECG ST段抬高、病理性Q波及心肌損傷標志物的改變，患者具溶栓的指征，而急于行溶栓抗凝治療，忽視了AD同時存在時，因溶栓治療影響到夾層假腔血栓的封閉作用，導致夾層范圍擴大，加重夾層的撕裂，甚至有可能加速患者死亡。

研究者〔4〕發(fā)現Stanford A型AD病例，如存在近端主動脈夾層分離，內膜片會累及冠狀動脈開口，引起急性心肌缺血甚至急性心肌梗死，有1%～2% AD患者ECG表現為ST改變。所以對于急性心肌梗死患者，尤其是下壁心肌梗死患者，臨床上如存在非急性心肌梗死所能解釋的臨床表現時，如血管壓迫癥狀，神經系統(tǒng)癥狀，疼痛持續(xù)劇烈，非常規(guī)降壓藥物所能控制的頑固性高血壓，ECG未見動態(tài)演變時，需仔細觀察有無AD可能，尤其需觀察是否存在夾層累及主動脈瓣出現的主動脈關閉不全的心臟雜音、心包填塞、周圍血管癥、腦血管意外的相應癥狀及雙側血壓的差異等陽性體征。盡早進行及時必要的相關檢查明確診斷，如果行介入性診斷應注意導絲、導管前行過程中需要注意操作輕柔，防止導絲甚至導管使夾層撕裂的情況。及時行床旁彩色多普勒超聲檢查，并且聯合應用MRI、增強CT技術，更有助于明確是否同時存在AD，并可確定分型和定位〔5〕，及時采取相應藥物及外科手術治療降低病死率。

3 參考文獻

1Angouras D， Sokolis DP， Dosios T，etal.Effect of impaired vasa vasorum flow on the structure and mechanics of the thoracic aortaimplications for the pathogenesis of aortic dissection〔J〕.Eur J Cardicthorac Surg，2000；17：468-73.

2張俊嶺，張成果，李金思.主動脈夾層20例誤診分析〔J〕.疑難病雜志，2006；5(3)：227.

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