青霉素過敏率皮膚試驗評估在急診科的應用

劉月梅 陳俊麗 劉文利 溫麗莎 陳向紅

(河北工程大學附屬醫院創傷骨科，河北 邯鄲 056002)

在急診科就診患者中有20%的患者自訴青霉素過敏〔1〕。然而，有證據表明患者自訴的青霉素過敏史并不可靠，很多患者不能準確回憶自己用藥后的反應〔2〕。廣譜抗生素的使用加上急診科微生物富集的環境是耐藥菌生長的理想環境，隨之會產生多藥耐藥病原體〔3〕。青霉素皮膚試驗的應用至今已經有50余年的歷史〔4〕。通過皮膚過敏試驗考察患者給予青霉素后，是否會出現免疫球蛋白E(IgE)介導的過敏反應。這一速發變態反應試驗(大約30 min)被證明是安全可靠的〔5〕。研究表明，85%以上訴有青霉素過敏史的患者進行青霉素皮試后結果為陰性〔6〕。皮膚試驗在門診變態反應科室是一常規檢查手段，在ICU〔7〕和非變態反應門診科室的應用正在評估。然而對于在急診科常規開展青霉素皮膚試驗的可行性及進行皮膚試驗后是否可以改變這些患者的治療方案，目前尚未有研究。本研究旨在探討在急診科進行青霉素皮膚過敏試驗的可行性及自訴青霉素過敏者中的假陽性率。

1 資料與方法

1.1試驗設計 本研究選取我院急診科開展此項研究，選取2007年4月至2007年12月間急診就診患者，有應用青霉素指征但自訴青霉素過敏患者150例，平均年齡(42±16)歲。由指定急診醫生選定受試者，并與每位受試者簽署書面承諾書。受試者均自愿配合，且年齡>18歲。研究對象基本特征見表1。在主訴青霉素過敏的150例患者中，復試陰性者137例(91.33%)；其中34例于皮試進行至第二步驟時出現癥狀，主要為面色蒼白、冷汗、胃部不適、手足麻木、脈細弱等，行對照及排除試驗后確認為類過敏反應(暈針)。陽性13例(8.67%)，其中僅皮試陽性9例(6%)，皮試陽性同時伴有全身過敏癥狀4例(2.67%)，表現為周身瘙癢、鼻癢、噴嚏、大量水樣涕，迅速皮下注射鹽酸腎上腺素(1 mg/ml)0.5 ml后癥狀很快消失。

1.2預防措施 因患者均有可能發生過敏，為防意外，應特別注意以下兩點：①備齊急救藥品，隨時做好急救準備。②區別應激反應、低血糖和暈針的反應。

1.3試驗方法 由接受過皮試操作培訓的兩名急診護士進行皮膚過敏試驗，按下面的步驟完成皮試過程，觀察并記錄患者的癥狀出現在哪一階段：①用青霉素皮試液(500 U/ml)、鹽酸組胺(1 mg/ml)和生理鹽水分別進行皮膚點刺試驗，如青霉素皮丘較生理鹽水≥3 mm，或青霉素風團≥組胺所致風團為陽性。②如觀察15～20 min后未出現反應，再以同樣濃度的青霉素皮試液0.1 ml作皮內實驗，以風團≥10 mm為陽性。任一步出現陽性反應立即終止試驗〔8〕。我們假設對急診科自訴青霉素過敏患者進行青霉素皮膚試驗是可行的，并且自訴青霉素過敏者中假陽性率大于90%。根據上述皮試程序檢查結果若為陰性，一般情況下可給予患者全身使用青霉素。但對少數有心理障或仍有可疑的患者應先以單盲法以安慰對照液作皮試或吸入，陰性而無癥狀者，應每隔20 min依次肌內注入1 000、5 000、10 000、50 000 U青霉素，任一步出現陽性反應，注射立即終止。均為陰性時，可完全排除青霉素所致過敏反應的可能。

1.4統計學方法 采用SPSS15.0軟件進行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1應用青霉素后反應 對皮試陰性的137例患者，其中118例直接應用青霉素未見不良反應，另外19例因心理負擔較重以單盲法用安慰對照液作皮試或吸入，均陰性而無癥狀，后每隔20 min依次肌內注入1 000、5 000、10 000、50 000 U青霉素，均為陰性，繼以常規量應用亦未見不良反應，完全排除了青霉素過敏反應。

2.2測定青霉素皮試結果 利用連續校正評分法，計算自訴青霉素過敏者中假陽性率的95%置信區間(CI)。至少需要139名患者的樣本量，才能使青霉素過敏假陽性率達到90%，且假陽性率95%置信區間將擴大±5.0%。在150名患者中，有137人青霉素皮試結果陰性。自訴青霉素過敏患者的假陽性率為91.3%(95% CI 85.3%～95.1%)，這證實了我們設想中假陽性率高于90%的假說。比較青霉素皮膚測試陽性結果，說明有家族史患者(34.38%)比無家族史患者(1.69%)更易出現皮試結果陽性(χ2=29.96，P=0.00)；而自訴青霉素+其他藥物過敏史患者(14.08%)比青霉素過敏史患者(3.79%)更易出現皮試結果陽性(χ2=4.99，P=0.02)。

表1 患者基本特征(n)

3 討 論

本試驗結果支持了在急診科開展青霉素皮試的可行性，并預示了潛在的積極影響。自訴青霉素過敏者中假陽性率非常高：皮試結果的陰性率超過了90%。這與非急診患者的研究結果一致，其假陽性率>85%〔9〕。

國外青霉素皮試法：目前國際上采用選擇性青霉素皮試的方法，即只針對有青霉素過敏歷史的患者進行青霉素皮試。皮試的方法為先進行皮膚點刺試驗，結果是陰性再采用皮內試驗〔10，11〕。本研究采用此方法對有使用青霉素指征患者進行皮試，同時青霉素皮試操作人員應熟練掌握皮試方法并可以正確判讀皮試結果，也應做好對可能出現過敏反應的應對措施。依據我們的經驗，如果在治療早期進行過敏試驗，并不會增加患者的停留時間，并且試驗結果可以提供有價值的治療建議。

與其他臨床科室不同，急診患者多處于危急情況，急需抗生素治療。在急診科引入青霉素皮試，減少了廣譜抗生素的過度使用、減輕了抗生素耐藥的產生。

青霉素皮試結果陽性的患者，應該給予替代抗生素，而對于皮試結果陰性患者可以考慮給予青霉素或青霉素的衍生物。已有研究指出，皮試結果為陰性的門診患者注射青霉素后未發現不良反應〔12〕。

綜上所述，本試驗結果表明，在急診科進行皮膚過敏試驗評估青霉素過敏率可行。自訴青霉素過敏患者中，假陽性率超過90%，這與非急診患者的研究結果一致〔9〕，并且進一步強調了在急診科開展青霉素過敏快速檢測的必要性。

4 參考文獻

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2Mendelson L.Adverse reactions to β-lactam antibiotics〔J〕.Immunol Allergy Clin North Am,1998;18:745-56.

3File T Jr.Overview of resistance in the 1990's〔J〕. Chest,1999;115:3S-8S.

4De Weck A,Blum G.A new skin test for the detection of penicillin allergy〔J〕. Praxis,1963;52:67-70.

5Valyasevi M,van Dellen R.Frequency of systematic reactions to penicillin skin tests〔J〕.Ann Allergy Asthma Immunol,2000;85:363-5.

6Gadde J,Spence M,Wheeler B,etal.Clinical experience with penicillin skin testing in a large inner-city STD clinic〔J〕. JAMA,1993;270:2456-63.

7Arroliga ME,Wagner W,Bobek MB,etal.A pilot study of penicillin skin testing in patients with a history of penicillin allergy admitted to a medical ICU〔J〕.Chest,2000;118:1106-8.

8文昭明.呼吸系統變態反應疾病診斷治療學〔M〕.北京：中國協和醫科大學出版社，2002：228-31.

9Whitmore SE.How predictive is a history of penicillin allergy〔J〕.JAMA,2001;286:1174-5.

10Snssman GL.Davis K,Kohler PF.Penicillin allergy:a practical approach to management〔J〕.CMAJ,1986;134:1353-6.

11Macy E.Risks of penicillin skin testing〔J〕.Ann Allergy Asthma Immunol,2000;85:330-1.

12Borch JE,Andersen KE,Bindslev-Jensen C.The prevalence of suspected and challenge-verified penicillin allergy in a university hospital〔J〕.Basic Clin Pharmacol Toxicol,2006;98(4):357-62.