不同透析方式治療尿毒癥皮膚瘙癢的療效比較及對血清甲狀旁腺素、β2微球蛋白水平的影響

莊乙君 覃 學 高海娥

(海南省農墾總醫院,海南 海口 570311)

皮膚瘙癢是尿毒癥維持血液透析患者最常見的臨床癥狀之一，有報道顯示其發生率高達60%～90%〔1〕。隨著透析的進行，患者皮膚瘙癢程度日趨嚴重，如果不能得到有效的治療，將嚴重影響患者生活質量。尿毒癥患者皮膚瘙癢的發病機制仍未完全明確，有研究表明患者皮膚瘙癢可能與鈣磷代謝紊亂、繼發性甲狀旁腺功能亢進和中分子物質聚集等有關〔2,3〕。高通量透析和血液透析濾過是近年來新發展起來的血液凈化技術，對中分子物質均有較好的清除作用，且兩種透析方法均對尿毒癥皮膚瘙癢有較好的治療效果〔4〕，但關于兩者的療效比較鮮有報道。本文擬比較兩種透析方式對尿毒癥患者皮膚瘙癢的療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料 我院2011年3月至2013年5月收治維持性血液透析治療的尿毒癥皮膚瘙癢患者80例，入組患者均經透析治療1年以上、病情穩定并出現皮膚瘙癢等癥狀，排除其他疾病引起的皮膚瘙癢患者。80例患者隨機分為高通量血液透析組(HFHD組)和血液透析濾過組(HDF組)，HFHD組40例，男23例，女17例，年齡60～78〔平均(65.7±6.2)〕歲，透析時間(2.1±0.4)年，皮膚瘙癢出現時間(3.8±0.7)個月，其中慢性腎小球腎炎28例，糖尿病腎病6例，慢性間質性腎炎4例，狼瘡性腎炎2例。HDF組男24例，女16例，年齡61～78〔平均(64.9±6.3)〕歲，透析時間(2.3±0.5)年，皮膚瘙癢出現時間(3.6±0.8)個月，其中慢性腎小球腎炎27例，糖尿病腎病6例，慢性間質性腎炎4例，狼瘡性腎炎3例。兩組患者性別組成、年齡、透析時間等比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組均應用瑞典AK200系列透析機。HFHD組應用Polyflux 140H高通量空心纖維血液透析器，瑞典金寶公司生產，材料為高通量聚砜膜，表面積1.4 m2，濾過系數60 ml·h-1·mmHg-1；HDF組應用Polyflux 17R高通量血液透析器，瑞典金寶公司生產，材料為高通量聚砜膜，表面積1.7 m2，濾過系數57 ml·h-1·mmHg-1；兩組均應用碳酸鹽透析液，流速500 ml/min，透析液流量為500 ml/min，透析過程應用肝素抗凝，透析時間每周2～3次，每次4.0～4.5 h，共觀察12 w。治療過程中常規應用鈣劑、維生素D、降壓藥、促紅細胞生成素等治療。

1.3觀察指標 應用視覺模擬評分法評估皮膚瘙癢程度〔5〕：應用一條長10 cm的游動標尺，標尺兩端分別為“0”分端和“10”分端，均勻標有10個刻度，0代表無癢，10代表難以忍受瘙癢，讓患者標出自己的瘙癢程度，每次評分3次取均值。治療前后檢測患者血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、鈣、磷、甲狀旁腺素(PTH)和β2微球蛋白(β2-M)水平。Cr、BUN、鈣、磷應用全自動生化分析儀檢測，PTH和β2-M應用放射免疫法檢測。

2 結 果

2.1兩組患者治療前后皮膚瘙癢情況比較 治療前兩組患者皮膚瘙癢評分分別為(6.57±2.08)分、(6.52±1.96)分，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療結束后HFHD組和HDF組皮膚瘙癢評分分別為(2.17±0.85)分、(3.82±0.94)分，均顯著低于治療前，且HFHD組皮膚瘙癢評分顯著低于HDF組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2治療后兩組患者血Cr、BUN、鈣、磷比較 治療前兩組患者血Cr、BUN、鈣、磷水平比較無統計學差異(P>0.05)，治療后兩組血Cr、BUN均顯著降低，但兩組間Cr、BUN比較無統計學差異(P>0.05)。兩組患者透析后血鈣均顯著升高、血磷顯著下降(P<0.05)，HFHD組治療后血鈣顯著高于HDF組，血磷顯著低于HDF組(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后兩組患者血Cr、BUN、鈣、磷水平比較

2.3治療后兩組患者PTH和β2-M水平比較 透析前HFHD組PTH和β2-M分別為(605.42±178.37)mmol/L，(58.54±13.37)mg/L；HDF組PTH和β2-M分別為(591.24±182.53)mmol/L，(58.78±12.68)mg/L。透析后HFHD組PTH和β2-M分別為(408.26±135.73)mmol/L，(32.56±12.47)mg/L；HDF組PTH和β2-M分別為(501.24±155.73)mmol/L，(41.21±10.78)mg/L，兩組PTH和β2-M均顯著降低(P<0.05)，HFHD組治療后PTH和β2-M顯著低于HDF組(P<0.05)。

3 討 論

目前，尿毒癥患者皮膚瘙癢的發病機制仍未完全明確，多數研究認為尿毒癥患者皮膚瘙癢可能與皮膚干燥、皮下肥大細胞增生、組胺等物質釋放增多、鈣磷代謝紊亂、繼發性甲狀旁腺功能亢進和中分子物質聚集等有關〔6～8〕。臨床上針對尿毒癥皮膚瘙癢多采用血液凈化等方式進行治療，主要包括血液透析、高通量透析和血液透析濾過等方式。由于傳統的血液透析方式主要是通過彌散作用清除溶質，對Cr、尿素等小分子物質清除效果較明顯，而對PTH、β2-M等大、中分子物質清除作用欠佳〔9〕，因此長期應用會引起繼發性甲狀旁腺功能亢進、鈣磷代謝紊亂和中分子物質聚集等，從而發生頑固性皮膚瘙癢。HFHD和HDF是近年來新發展起來的血液凈化技術，對大、中分子物質均有較好的清除作用。HFHD是應用高通量血液濾過器在容量控制的血液透析機上進行血液透析，屬于高效的血液凈化技術，因此能將分子量更大的溶質透析出來〔10〕。而HDF綜合了血液透析和血液濾過的優點，通過彌散高效清除小分子物質，通過對流高效清除中分子物質〔11〕。有報道顯示兩種透析方法均對尿毒癥皮膚瘙癢有較好的治療效果〔12〕。

本研究結果表明HFHD治療皮膚瘙癢效果優于HDF，與戎殳等〔12〕研究結果基本相似。從兩組溶質清除情況來看，HFHD組和HDF對小分子物質的清除效果相近，李穎〔13〕報道HDF對小分子物質清除效果較好，與本研究基本相似。PTH是由80多個氨基酸組成的多肽，是分子量接近10 000的中分子物質，也是目前已知的引起尿毒癥皮膚瘙癢的重要物質〔14〕。β2-M相對分子量為11 731，有研究表明，尿毒癥患者腎臟排泄β2-M能力降低，β2-M在體內積聚并沉積于血管內皮引起皮膚瘙癢〔15〕。本研究表明HFHD對PTH和β2-M清除效果優于HDF，因此治療尿毒癥皮膚瘙癢效果較好。

綜上所述，高通量血液透析和血液透析濾過對尿毒癥患者皮膚瘙癢均有較好的療效，高通量血液透析效果更佳。

4 參考文獻

1葉燕卿，楊曉紅.血液灌流聯合血液透析在尿毒癥皮膚瘙癢患者的應用和護理〔J〕.遼寧醫學院學報，2010;31(5)：464-5，472.

2Maheshwari V，Samavedham L，Rangaiah GP，etal.Comparison of toxin removal outcomes in online hemodiafiltration and intra-dialytic exercise in high-flux hemodialysis：a prospective randomized open-label clinical study protocol〔J〕.BMC Nephrol，2012;13(2)：156.

3Praditpornsilpa K，Tiranathanagul K，Susantitaphong P，etal.Effects of different levels of endotoxin contamination on inflammatory cytokine production by peripheral blood mononuclear cells after high-flux hemodialysis〔J〕.Blood Purif，2011;32(2)：112-6.

4劉 旭，張東亮，劉文虎，等.中分子尿毒癥毒素及其清除技術的研究進展〔J〕.現代生物醫學進展，2012;12(18)：3581-3.

5Bellien C，Freguin L，Remy-Jouet R，etal.Comparison of high-efficiency on-line hemodiafiltration and high-flux hemodialysis on vascular function and structure in end-stage renal disease patients〔J〕.Artery Res，2012;6(4) ：144.

6王樹龍，王 婕，賈 冶，等.尿毒癥性皮膚瘙癢發病機制的研究進展〔J〕.中國老年學雜志，2013;33(6)：1484-5.

7Ouchi N，Kihara S，Arita Y,etal.Adipocyte-derived plasma protein，adiponectin，suppresses lipid accumulation and class A scavenger receptor expression in human monocyte-derived macrophages〔J〕.Circulation，2001;103(8)：1057-63.

8潘松球，黎 琦.尿毒清對尿毒癥血液透析患者鈣磷代謝及甲狀旁腺激素的影響〔J〕.廣西醫學，2010;32(1)：64-5.

9張亞琴，丁 莉.高通量血液透析對尿毒癥患者血β2-微球蛋白的清除效果和微炎癥狀態的影響〔J〕.中國實用醫刊，2012;39(6)：60-1.

10韓 薇，狄偉南.不同血液凈化方式對尿毒癥患者甲狀旁腺激素和β2微球蛋白清除效果的比較〔J〕.中國血液流變學雜志，2009;19(4)：562-3.

11王彩霞.高通量透析器對維持性血液透析患者血壓的影響研究〔J〕.臨床合理用藥雜志，2012;5(5)：98.

12戎 殳，葉朝陽，馬熠熠,等.高通量血液透析與常規血液透析聯合血液透析濾過的臨床療效比較〔J〕.臨床腎臟病雜志，2013;(2)：56-9.

13李 穎.不同血液透析方式對慢性腎功能衰竭血液透析患者β2-微球蛋白和瘦素清除率的影響〔J〕.現代預防醫學，2012;39(14)：3657-8.

14胡煬琳，張 璜，萬 勝，等.甲狀旁腺切除術對尿毒癥患者難治性繼發性甲旁亢的療效觀察〔J〕.臨床腎臟病雜志，2013;13(3)：114-7.

15劉文英，馬 耘，任 榮.不同血液凈化方式對尿毒癥患者甲狀旁腺激素和β2微球蛋白清除效果的比較〔J〕.中國現代醫學雜志，2012;22(28)：88-91.