感染對老年糖尿病足部潰瘍患者預后的影響

陳 軍 王富華 王育林 柏 穎

(第三軍醫大學附屬西南醫院內分泌科，重慶 400038)

糖尿病足潰瘍(DFU)是指糖尿病患者由于局部神經異常與下肢遠端外周血管病變而發生的足部潰瘍或深層組織破壞，其中大部分患者足部潰瘍常伴發局部感染〔1〕。感染已經成為了老年糖尿病足部潰瘍患者住院的最常見原因之一〔2〕。感染使老年糖尿病足部潰瘍患者生活質量降低和壽命縮短，給患者家庭、社會帶來沉重的負擔。據報道〔3〕90%的糖尿病患者需要截肢與感染密切相關。因此，抗感染在改善老年糖尿病足部潰瘍患者預后上越來越重要。本研究探討感染對老年糖尿病足部潰瘍患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2011年5月至2012年5月在本院診斷為糖尿病足潰瘍的老年患者150例，根據有無發生感染分為感染組和非感染組。感染組患者102例，男67例，女35例，平均年齡(67.4±7.6)歲，糖尿病病程(13.7±7.4)年，糖尿病足病程(36.4±6.2)d；非感染組患者48例，男27例，女21例，平均年齡(66.1±7.9)歲，糖尿病病程(14.1±7.8)年，糖尿病足病程(35.7±5.4)d。納入標準：①年齡65周歲或以上；②確診為糖尿病多年或由于足潰瘍首次發現糖尿病；③糖尿病診斷采用WHO最新糖尿病診斷標準〔4〕。排除標準：①惡性腫瘤長期化療后引起的足潰瘍；②糖皮質激素使用時間過長引起的足潰瘍；③其他可能與糖尿病性無關的足潰瘍。

1.2研究方法

1.2.1基本臨床資料收集 所有患者在早晨空腹8 h狀態下抽取靜脈血5 ml，采用全自動生化儀檢測患者高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、空腹血糖(FPG)、C反應蛋白、白蛋白、血紅蛋白、總蛋白水平，紅細胞、白細胞數目。記錄患者有無高血壓、冠心病和糖尿病血管并發癥。

1.2.2預后評估 給所有患者采取常規治療，以控制感染嚴重程度和改善全身狀態為主。每兩個月隨訪一次，隨訪方式包括門診隨訪和電話隨訪，隨訪時間1年。記錄患者的住院天數、愈合例數及愈合時間、未愈合例數、截趾、截肢、死亡例數。愈合是指潰瘍處皮膚恢復或痂皮形成；未愈合是指存在潰瘍創面，但無進一步的組織壞死或未形成新鮮肉芽組織；截趾是指截掉跗跖關節或以下部位；截肢是指跗跖關節以上的部位。

1.3統計學方法 采用SPSS13.0行數據分析，計數資料行χ2檢驗，計量資料行t檢驗，采用Logistic回歸分析老年糖尿病足部潰瘍患者預后差的相關因素。

2 結 果

2.1兩組患者基本臨床資料比較 表1可見，糖尿病足潰瘍患者感染率為68.0%。與非感染組相比，感染組患者HDL-C、血紅蛋白、白蛋白水平較低，TG、C反應蛋白水平較高，白細胞和紅細胞增多，糖尿病血管并發癥例數較多(P<0.05)；性別、年齡、糖尿病病程、糖尿病足病程、體重指數、LDL-C、總膽固醇、空腹血糖、總蛋白、高血壓、冠心病在兩組患者間無差別(P>0.05)。

表1 兩組患者基本臨床資料比較

2.2兩組患者預后指標比較 與非感染組相比，感染組患者愈合例數較少、未愈合例數較多、愈合時間和住院天數較長，差異有統計學意義(P<0.05)；截趾、截肢、死亡例數在兩組間無差別(P>0.05)。見表2。

2.3老年糖尿病足部潰瘍患者預后差的Logistic回歸分析 Logistic回歸分析發現，白細胞、C反應蛋白、白蛋白、糖尿病血管并發癥、感染程度是老年糖尿病足部潰瘍患者預后差的危險因素，其中感染程度的危險程度最高；HDL-C是患者的保護因素。見表3。

表2 兩組患者預后指標比較

表3 老年糖尿病足部潰瘍患者預后差的多因素分析

3 討 論

隨著糖尿病在老年患者中的發病率逐年升高，作為糖尿病嚴重慢性并發癥之一的糖尿病足部潰瘍發生率也隨之增長〔5〕。由于糖尿病足部潰瘍有著較高的致殘率和致死率，已經引起了人們的普遍關注。而糖尿病足部潰瘍更容易發生感染，使患者的病情進一步加重，糖尿病足部潰瘍并發感染對患者的預后產生了重大的影響。本研究中老年糖尿病足部潰瘍患者的感染率為68.0%，與我國一項多中心調查研究結果一致〔6〕。王玉珍等〔7〕研究表明糖尿病足部潰瘍患者感染創面存在多種細菌，如金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌等，其中以金黃色葡萄球菌感染最為常見。本研究結果說明了發生感染的老年糖尿病足部潰瘍患者存在血脂代謝障礙與低蛋白血癥，其營養狀態更差。

本研究說明了老年糖尿病足部潰瘍患者并發感染會使其預后變差。據Schaper等〔6〕的報道，在發達國家由于糖尿病足部潰瘍并發感染需要截肢的患者在各種非創傷性截肢中占了50%，且是無感染的糖尿病足部潰瘍患者需要截肢的10倍左右。筆者分析感染的老年糖尿病足部潰瘍患者需要截肢的可能原因是控制患者細菌感染的其中一種重要的應對措施是清創，如果感染面積過大時需要大面積地清除壞死組織，甚至需要清除被感染的骨組織，最終導致了患者的肢體不能完全恢復。但在本研究中兩組患者的截趾、截肢率和死亡率均較低且差異無統計學意義，分析其可能原因為本研究選用的例數太少；或者本研究中的老年糖尿病足潰瘍患者經過長時間的住院和研究人員的密切隨訪，不僅使患者的感染得到了控制，足部潰瘍也得到了良好的治療。本研究中感染組患者平均住院天數明顯長于非感染組。因此，提高對糖尿病足部潰瘍合并感染的認識和綜合治療顯得尤為重要，其中以預防感染為主。

本研究通過Logistic回歸分析老年糖尿病足部潰瘍患者發現，白細胞、C反應蛋白、感染程度是老年糖尿病足部潰瘍患者預后差的危險因素，而白細胞數目的增加代表了感染程度的加重〔8〕，C反應蛋白水平的升高也說明了患者發生了嚴重的炎癥反應〔9〕，以上三個危險因素均說明了感染使老年糖尿病足部潰瘍患者的預后變差。糖尿病足部潰瘍患者容易發生感染的原因是糖尿病患者白細胞發生了功能障礙，主要表現為血液中的白細胞移動趨化和吞噬作用受到了限制〔10〕，也降低了淋巴細胞的轉化率〔11〕。發生感染后的患者機體內的代謝更加紊亂，使患者的免疫力受到了進一步的損壞，最終導致了患者的感染難以抑制、預后變差和生活質量降低。

綜上所述，感染是老年糖尿病足部潰瘍患者預后差的危險因素。因此，老年糖尿病足部潰瘍患者需要及時正確的治療，避免發生感染或避免感染的進一步加重，以減少患者的不良預后，提高患者的生命質量。

4 參考文獻

1王 偉，陳寅晨，蔣克春,等.糖尿病足潰瘍感染的診治〔J〕.國際內分泌代謝雜志，2012；32(5):363-8.

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3Apelqvist J.Diagnostics and treatment of the diabetic foot〔J〕.Endocrine，2012；41(3)：384-97.

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5Schaper NC，Dryden M，Kujath P,etal.Efficacy and safety of IV/PO moxifloxacin and IV piperacillin/tazobactam followed by PO amoxicillin/clavulanic acid in the treatment of diabetic foot infections：results of the RELIEF study〔J〕.Infection，2013；41(1)：175-86.

6Schaper NC，Andros G，Apelqvist J,etal.Diagnosis and treatment of peripheral arterial disease in diabetic patients with a foot ulcer.A progress report of the International Working Group on the Diabetic Foot〔J〕.Diabet Metab Res Rev，2012；28(S1)：218-24.

7王玉珍，呂世超，繆從慶，等.需要鑒別的似是而非的糖尿病足病〔J〕.中華糖尿病雜志，2013；5(6)：34-7.

8李志紅，郭淑芹，李亭亭，等.糖尿病足 Wagner 分級方法和 TEXAS 大學分類法臨床應用價值比較〔J〕.中華糖尿病雜志，2012；4(8):469-73.

9梁麗榮,譚 巖，趙維彥，等.糖尿病足的病因分析及治療進展〔J〕.中國老年學雜志，2009；29(2):381-3.

10張星哲，陸祖謙，池建昌.糖尿病足截肢與營養學指標的相關性分析〔J〕.中華老年多器官疾病雜志，2012；11(7)：502-5.

11許 蕾，錢鴻潔，張杉杉，等.不同程度感染的糖尿病足潰瘍患者臨床特點及預后分析〔J〕.中華內分泌代謝雜志，2013；29(2)：116-9.