乳腺癌新輔助化療后前哨淋巴結活檢的意義

秦 麗 王俊杰 張崇建 劉法文

(鄭州大學附屬腫瘤醫院乳腺科,河南 鄭州 450008)

前哨淋巴結(SLN)是從原發腫瘤向淋巴池引流的第一個或數個淋巴結。近年以來，部分乳腺癌的首選治療輔助方法為前哨淋巴結活檢(SLNB)〔1〕。如果SLNB陰性，理論上原發腫瘤引流區域中的其他淋巴結不會有癌轉移，淋巴結可予以保留。新輔助化療(NAC)目前發展為局部晚期乳腺癌治療的標準方案，也廣泛應用于早期乳腺癌治療。NAC后如臨床淋巴結活檢結果為陰性，SLNB是否具有同樣的價值，這是目前乳腺外科領域存在爭議的問題。為此，本研究擬探討乳腺癌NAC后SLNB的意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2010年6月至2012年6月間在我院乳腺科住院治療的女性乳腺癌患者共104例。納入標準：NAC組：組織學診斷為浸潤性乳腺癌，符合化療前穿刺活檢標準，行NAC后臨床檢查證實腋窩淋巴結為陰性；非NAC組：為診斷時臨床淋巴結陰性的浸潤性乳腺癌患者。排除標準：非浸潤性乳腺癌、腋窩放療史或核素顯像僅內乳SLN顯像者。本研究NAC組54例，年齡50～68歲， 中位年齡55歲；體重指數(BMI)<24 kg/m2者32例(59.3%)，≥24 kg/m2者22例(40.7%)；T1期8例(14.8%)，T2期39例(72.2%)，T3期7例(13.0%)；N0期27例(50.0%)，N1期22例(40.7%)，N2期5例(9.3%)；腫瘤位于乳房外側38例(70.4%)，內側8例(14.8%)，中央8例(14.8%)；行改良根治術47例(87.0%)，保乳手術7例(13.0%)；NAC方案采用CEF方案或TAC方案化療3～4個周期。對照組(非NAC組)60例，年齡50～70歲，中位年齡54歲；BMI<24 kg/m2者36例(60.0%)，≥24 kg/m2者24例(40.0%)；T1期22例(40.7%)，T2期32例(59.3%)；N0期60例(100%)腫瘤位于乳房外側42例(70.0%)，內側9例(15.0%)，中央9例(15.0%)。行改良根治術52例(86.7%)，保乳手術8例(13.3%)，見表1。

表1 NAC組和對照組患者一般情況〔n(%)〕

1.2SLNB檢出方法 距乳腺原發腫瘤腫瘤1 cm的皮下組織，分8個點注射1%亞甲藍，每點注射0.5 ml。注射完后5 min，暴露皮下組織找到藍染的淋巴管，沿此淋巴管向腋窩解剖至藍染的淋巴結，若藍染的淋巴管引流的淋巴結未被藍染也視為SLN，常規清掃腋窩LeveⅠ、LevelⅡ的所有淋巴結。

1.3淋巴結病理檢出及評價指標 所有淋巴結用石蠟包埋，切片，HE染色后常規病理學檢查。大體轉移指腫瘤細胞團直徑≥2 mm，有大體轉移者定為陽性。SLN或非SLN陽性者視為腋窩淋巴結陽性。參照美國Louisville大學對SLNB技術的評價標準：靈敏度(%)=SLN陽性例數/腋窩淋巴結陽性例數×100%；檢出率(%)=檢出SLN的例數/接受活檢的例數×100%；假陰性率(%)=SLN假陰性例數/檢出SLN例數×100%。準確性(%)=(SLN真陽性+真陰性例數)/檢出SLN例數×100%。

1.4統計學方法 數據統計分析處理采用SPSS18.0軟件，計數資料采用χ2檢驗及Fisher精確概率法。

2 結 果

2.1SLN的活檢結果 NAC組54例患者中有49例成功的檢出SLN，檢出率為90.7%(49/54)。每例檢出1～4個SLN，平均每例(2.7±1.3)個SLN。49例檢出SLN的患者中，SLN陽性為24例。對照組60例患者中有55例成功的檢出SLN，檢出率為91.7%(55/60)。每例檢出1～4個SLN，平均每例(2.5±1.2)個SLN。55例檢出SLN的患者中，SLN陽性25例。兩組的檢出率無統計學差異(P=0.639)。

病理檢查顯示，NAC組非前哨淋巴結(NSLN)和SLN均陽性者22例，SLN和NSLN陰性者23例，SLN陽性但NSLN陰性、SLN陰性但NSLN陽性各2例。47例患者SLN的病理結果準確地預測了腋窩的淋巴結病理狀態。2例患者為假陰性。對照組SLN及非前哨淋巴結(NSLN)均陽性者20例，SLN及NSLN均陰性27例，SLN陽性但NSLN陰性5例，SLN陰性但NSLN陽性3例。52例SLN的病理結果準確地預測了腋窩的淋巴結病理狀態。3例患者出現了假陰性。結果顯示，NAC組的準確率、假陰性率和靈敏度分別為95.9%(47/49)、7.7%(2/26)和92.3%(24/26)；對照組的準確率、假陰性率和靈敏度則分別為94.5%(52/55)、10.71%(3/28)和89.3%(25/28)。兩組比較，準確率和假陰性率無統計學差異(分別是P=0.744和P=0.702)。

2.2SLNB檢出率與NAC組NAC前臨床病理特點的關系 本研究54例NAC組SLN檢出49例。NAC開始前，T1～2期47例及T3期7例中，SLN檢出例數分別為45(95.7%)和4(57.1%)，兩組的檢出率相比，差異有統計學意義(P<0.05)；N0～1期49例和N2期5例中，SLN檢出例數分別為47(95.9%)和2(40.0%)，兩組的檢出率相比，差異有統計學意義(P<0.05)；位于外側區腫瘤38例，內測區及中央區共16例，SLN檢出例數分別為35(92.1%)和14(87.5%)，兩組的檢出率相比，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

乳腺癌是常見的女性惡性腫瘤，改善預后、減少并發癥、延長生存期是治療的目標〔2，3〕。腋窩淋巴結(ALN)有無轉移對于乳腺癌的預后至關重要，并且可指導乳腺癌術后的輔助治療方案。雖然腋窩淋巴結有無轉移的金標準來自于腋窩淋巴結清掃術(ALND)，但ALND存在諸多并發癥，如切口愈合不良、皮下積膿、淋巴結水腫和上肢功能障礙等，嚴重影響患者的生活質量。SLNB目前已用于早期乳腺癌患者的診斷，作為一種微創、較準確的ALN分期方法，能使大約65%～70%的患者免除ALND，從而減少上肢功能損害等并發癥。2001年SLNB的專家共識認為SLNB可對ALN進行準確診斷，對于SLN陰性的患者，無需再行ALND。2008年NCCN公布的乳腺癌指南，將SLNB推薦為臨床ALN陰性乳腺癌的首選檢查方法。NAC作為乳腺癌的標準治療方案，SLNB在NAC后乳腺癌患者中的應用得到廣泛報道，國外多份研究〔4～6〕表明， NAC后SLNB與早期乳腺癌同樣具有意義。本研究中，我們比較了NAC后SLNB的檢出率、SLN病理狀態預測ALN病理狀態的準確率、假陰性率等，與對照組沒有統計學差異，并且NAC組的檢出率與國外的研究結果相近〔7〕。我們認為，SLN的病理學狀態能夠較準確的預測ALN的病理學狀態。

國內研究者發現，腫瘤的位置與假陰性率密切相關〔8〕。本研究中，NAC組和對照組分別出現了2例和3例假陰性病例，但這可能與本研究樣本量較小有關，尚不能確定與腫瘤位置是否有關，有待進一步收集標本擴大樣本量進行研究。

此外，本研究發現，NAC組新輔助化療前臨床分期T3或N2以上者，SLN檢出率明顯下降，但腫瘤處于外側、內側或者中央區的位置關系對檢出率沒有影響。

4 參考文獻

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