股骨近端鎖定鋼板與股骨近端防旋髓內釘治療AO A3型老年股骨粗隆間骨折的療效比較

夏平光 蔡賢華 王 慶 黃衛兵 丁 然 李 津

(廣州軍區武漢總醫院骨科，湖北 武漢 430070)

隨著內固定材料的不斷改進，股骨粗隆間骨折的手術方法日趨多樣，對于AO A1型和A2型骨折，內固定材料的選擇多樣，既可以是髓外固定系統，尤其是滑動髖螺釘固定，也可以是髓內固定系統，一般都可以取得良好的效果〔1,2〕。而對于AO A3型骨折，由于骨折極不穩定，加之大粗隆外側壁骨折并不適合選擇滑動髖螺釘〔3〕，目前多選擇股骨近端鎖定鋼板(LPFP)或股骨近端防旋髓內釘(PFNA)，這兩種方法各有優、缺點，本研究擬比較兩種方法治療股骨粗隆間骨折的術中情況和術后療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入標準：①年齡≥60歲； ②經X線檢查，診斷為AO A3型股骨粗隆間骨折；③采用手術治療，內固定材料為LPFP或PFNA。排除標準：①開放性骨折；②病理性骨折；③陳舊性骨折；④合并嚴重多發傷；⑤受傷前喪失下床活動能力；⑥失訪或死亡。納入45例患者，根據內固定方式不同分為LPFP組(采用LPFP內固定治療)21例、PFNA組(采用PFNA內固定治療)24例。所有患者均為自行摔傷或輕度外力作用下的摔傷。兩組患者性別、年齡、受傷側別、術前血紅蛋白含量、健側股骨近端骨小梁Singh指數、美國麻醉醫師協會(ASA)病情分級、受傷至手術的時間等比較差異無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 術前兩組患者基線資料比較(n)

1.2手術方法 所有病例入院后即行傷肢脛骨結節牽引或踝套牽引，積極治療內科疾病。采用腰麻+連續硬膜外麻醉(CSEA)或氣管插管全身麻醉，術前半小時常規預防性應用抗生素一次。

LPFP組：取健側臥位，患側在上。取股骨上段外側切口，部分顯露股骨大粗隆以及骨折端，對抗牽引，復位骨折。選擇合適長度鋼板，確保骨折遠端能有3～4枚螺釘固定。使鋼板遠近兩端與股骨相服貼，先以1枚短皮質骨螺釘將鋼板固定在股骨外側。在導向器引導下沿股骨頸方向鉆入4枚克氏針，正側位透視檢查，位置及深度滿意后，依次用合適長度鎖定螺釘替換4枚克氏針，再安置遠端其他螺釘，并酌情加用螺釘固定破裂的大粗隆。沖洗創口，放置負壓引流球，逐層縫合。

PFNA組：患者仰臥于骨科牽引床上，使患肢與軀干保持10～15內收，C臂X線機透視下牽引復位，對反復復位不滿意者，術中行經皮或小切口輔助復位。消毒鋪巾，在大粗隆頂點上5 cm范圍內做4～6 cm長的外側切口，鈍性分離臀中肌，觸到大粗隆的頂點或者稍偏外側作為進針點，插入導針，透視下導針位于髓腔內，沿導針充分擴髓，旋入PFNA主釘至合適的位置。經導向器向股骨頸內鉆入克氏針，透視正側位，導針位置及深度滿意后，測深，擴外側皮質，將選好長度的螺旋刀片置于解鎖狀態后直接打入到標記好的深度，鎖定螺旋刀片；打入遠端鎖定螺釘進行靜態鎖定，拆除瞄準器和插入手柄后擰入尾帽。沖洗傷口，逐層縫合。

1.3術后處理及隨訪 兩組患者術后均常規應用抗生素24～72 h，并予以物理和藥物的方法預防下肢深靜脈血栓。麻醉恢復后即開始患肢肌肉等長收縮鍛煉，術后第2天開始坐起活動，術后第3天開始患髖被、主動功能鍛煉，并攝患髖正側位片。術后每月進行一次臨床檢查、髖關節功能評價和放射學檢查，骨折愈合后3個月至半年一次。根據骨折復位情況和愈合情況指導患者進行功能鍛煉和決定下床活動時間。X線片顯示骨痂形成及內側骨折線模糊后，逐漸下地部分負重行走。骨折愈合后完全負重，骨折愈合以承受應力無疼痛、X線片顯示骨折線完全消失為標準。

1.4療效評價指標 術中記錄：患者的麻醉方式、麻醉時間、手術時間、透視次數、術中出血量、圍術期輸血量。麻醉時間指從麻醉開始至手術結束的時間；手術時間指從切皮至關閉手術切口的時間。術后隨訪：負重行走時間、骨折愈合時間、局部并發癥發生情況及末次隨訪時髖關節功能的Harris評分。

2 結 果

2.1兩組患者術中情況比較 兩組患者均平穩渡過圍術期。兩組麻醉方式的構成無統計學差異(P>0.05)，LPFP組的麻醉時間短于PFNA組，術中出血量多于PFNA組，透視次數少于PFNA組，圍術期輸血量大于PFNA組(P<0.05)。此外，LPFP組的手術時間短于PFNA組，但差異沒有統計學意義。見表2。

表2 兩組患者術中各指標的比較

2.2兩組患者術后情況比較 LPFP組術后部分負重行走時間明顯長于PFNA組，骨折愈合時間稍長于PFNA組，Harris評分稍低于PFNA組，但組間比較無統計學差異(P>0.05)。LPFP組出現髖內翻畸形1例，骨折延遲愈合1例；PFNA組出現股骨頭部分切割1例，早期大腿近端疼痛2例，兩組總的局部并發癥發生率無統計學差異(P>0.05)。由于老年患者的要求相對較低，所發生的并發癥均無需行翻修手術。見表3。

表3 兩組患者術后恢復情況比較

3 討 論

股骨粗隆間骨折在AO分型中屬31區骨折，其中A3型是反轉子間骨折，外側骨皮質也有破裂。采用滑動髖螺釘治療A3型骨折，失敗率高達40%～56%〔4〕，其根本原因在于頸干角的存在引起的加于髖周的各種力的復雜轉化，最主要的是加于股骨頭的壓應力可在此分解為垂直向下的力和水平向外的力，垂直向下的力在骨折端有良好接觸的情況下對穩定骨折是有利的，水平向外的力則使骨折近端有向外移位的趨勢，同時，骨折遠端由于內收肌群的作用，存在向內移位的趨勢。對于A1、A2型骨折，由于大粗隆外側壁完整性的存在，這兩種力可相互抵消，骨折維持一定的穩定，對于A3型骨折，由于主要骨折線呈橫形或反斜形，這兩種力失去對抗，導致骨折極不穩定，若采用滑動髖螺釘進行固定，由于滑動髖螺釘在設計上缺乏對抗水平向外的力的結構，此時它的滑動加壓優勢反而成了缺點，應力的作用使骨折近端向外下移位，從而導致極高的失敗率〔5〕。

目前對A3型股骨粗隆間骨折的治療多采用髓內固定系統或鎖定鋼板進行治療。PFNA是新一代髓內固定系統，它由AO/ASIF對PFN進行改良而成〔6〕。它除具有髓內固定系統的優勢外，還有一些獨特的優勢。它用1枚螺旋刀片代替PFN打入股骨頸的2枚螺釘，螺旋刀片在打入過程中旋轉，壓緊松質骨，提高了螺旋刀片在股骨頭頸內的錨合力，明顯增強了抗內翻畸形能力和抗股骨頭切割的能力。同時，PFNA主釘具有6°外偏角，更加符合股骨近端的解剖特點，便于從大轉子頂部插入髓腔。遠端長凹槽設計及遠端鎖釘的位置與主釘的尾端距離增加，可分散骨干所承受的應力，避免股骨干骨折。而股骨近端鎖定鋼板雖屬髓外固定系統，但其原理完全不同于滑動髖螺釘，它形成一種所謂的“內固定支架系統”，具有很強的角穩定性和軸向穩定性，能有效避免骨折端旋轉和移位，這使得它對股骨大粗隆外側骨皮質的完整性要求不高。從設計原理上講，LPFP和PFNA均適用于A3型股骨粗隆間骨折的治療。

LPFP的使用相對簡單，對復位技巧的要求低些，可在相對直視下復位，因而復位比較確實可靠，手術時間比較恒定；采用PFNA固定時，由于A3型骨折極不穩定，對復位技巧的要求較高，學習曲線更長，部分患者骨折閉合復位困難，需反復調整，甚至最后需要采用小切口輔助復位，也正是因為這個原因，PFNA組的術中透視次數多于LPFP組。由于PFNA組的手術相對微創，因而兩組的手術時間趨于相同。但LPFP組的麻醉時間短于PFNA組，這是因為PFNA組在手術前需要更長的時間安裝牽引床和進行復位。LPFP組術中出血量大于PFNA組，這是因為采用LPFP固定時需要相對廣泛地顯露骨折，因而組織損傷較大所致。

從隨訪情況看，兩組患者術后部分負重行走時間和骨折愈合時間沒有統計學差異，這是因為采用LPFP固定時，雖然骨折部位的軟組織損傷相對較重，但由于在“直視”下復位，骨折端的對合好于PFNA組，二者對骨折愈合的影響相互抵消，使得兩組患者術后下地部分負重行走時間和骨折愈合時間趨于相同。PFNA組的Harris評分稍優于LPFP組，LPFP組的臀中肌步態較PFNA組更明顯，這是因為采用LPFP固定，需對大粗隆部的臀中肌的附著點進行一定程度的剝離；而采用PFNA固定時，只需很小地分離臀中肌，損傷相對較小。總體平看，兩組患者均能取得比較滿意的髖關節功能。

4 參考文獻

1Richard Stern. Are there advances in the treatment of extracapsular hip fractures in the elderly〔J〕.Injury,2007;38S3: S77-87.

2Constantine K,Ioannis A,Anastasios D,etal. Evolving concepts of stability and intramedullary fixation of intertrochanteric fractures〔J〕.Injury,2012;43: 686-93.

3George JH. Intertrochanteric fractures:ten tips to improve results〔J〕.J Bone Joint Surg Am,2009;91:712-9.

4Haidukewych GJ,Israel TA,Berry DJ. Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur〔J〕.J Bone Joint Surg Am,2001;83:643-50.

5Paul RT,Joel L,Daniel W,etal. Biomechanical evaluation of extramedullary versus intramedullary fixation for reverse obliquity intertrochanteric fracture〔J〕.J Orthop Trauma,2009;23:31-8.

6Simmermacher RK,Ljungqvist J,Bail H,etal. The new proximal femoral nail antirotation (PFNA) in daily practice: results of a multicentre clinical study〔J〕.Injury,2008;39: 932-9.