老年患者支氣管鏡檢查去除喉罩時(shí)七氟烷的有效濃度

邢祖民 張忠其 袁友紅 劉永峰 張偉山

(佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院麻醉科，廣東 佛山 528300)

喉罩作為一種新型通氣道，對(duì)咽喉部刺激小，應(yīng)激反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于各類人群的麻醉。術(shù)畢麻醉過(guò)淺去除喉罩通氣道時(shí)常容易發(fā)生肢體運(yùn)動(dòng)、氣道不良反應(yīng)等，保證足夠的麻醉深度去除喉罩可以明顯減少嗆咳、喉痙攣等并發(fā)癥。七氟烷具有血?dú)夥峙湎禂?shù)低且無(wú)刺激性等特點(diǎn)，能提供良好的麻醉深度、術(shù)畢蘇醒迅速且能快速有效地恢復(fù)氣道保護(hù)性反射。本研究旨在探討全憑七氟烷吸入麻醉下老年患者支氣管鏡檢查術(shù)去除喉罩時(shí)所需要七氟烷的最佳半數(shù)有效濃度(EC)50和EC95值。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年10月至2011年12月全憑七氟烷吸入麻醉下行支氣管鏡檢查手術(shù)患者24例，其中男15例，女9例；年齡60～79〔平均(65.04±4.70)〕歲；體重43～80〔平均(61.25±9.73)〕kg；身高153～180〔平均(165.21±8.35)〕cm，手術(shù)時(shí)間(23.11±9.59)min。美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，排除有嚴(yán)重的呼吸及心功能疾病。經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意術(shù)書。

1.2監(jiān)測(cè)指標(biāo) 分別在麻醉前、去除喉罩前即刻及去除喉罩后即刻等時(shí)間點(diǎn)觀察患者平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)及意識(shí)狀態(tài)(NI)變化，并記錄相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)呼氣末七氟烷濃度。采用datex-ohmeda多功能監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)患者的基本生命體征及呼氣末七氟烷濃度，采用Narcotrend麻醉/意識(shí)深度監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)NI。

1.3麻醉方法 患者入室后開放靜脈通道，麻醉采用全憑七氟烷吸入麻醉，誘導(dǎo)時(shí)，將七氟烷(日本丸石制藥株式會(huì)社生產(chǎn))揮發(fā)罐開至8%，氧氣流量設(shè)置為6～8 L/min，關(guān)閉呼吸回路減壓閥門預(yù)充呼吸回路2 min后開放閥門，將面罩扣緊患者口鼻，要求患者進(jìn)行深呼吸，待患者睫毛反射消失、下頜松弛、NI下降至40左右時(shí)徒手置入單腔喉罩(廣州韋士泰醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))，經(jīng)支氣管鏡確認(rèn)位置正確后給氣囊適度充氣并固定，喉罩上端連接T型通氣接頭后與麻醉機(jī)相連，整個(gè)檢查過(guò)程中患者保留自主呼吸。圍術(shù)期氧氣流量設(shè)置為3～5 L/min，然后根據(jù)NI調(diào)整七氟烷呼氣末濃度。手術(shù)結(jié)束后調(diào)整吸人七氟烷的濃度以達(dá)到呼氣末濃度的預(yù)定值，維持這個(gè)預(yù)定值至少5 min后去除喉罩，以醫(yī)學(xué)序貫實(shí)驗(yàn)方法確定去除喉罩時(shí)預(yù)定的七氟烷呼氣末濃度，初始的七氟烷呼氣末濃度設(shè)定為1.4%，0.2%為一個(gè)階梯。去除喉罩時(shí)無(wú)咳嗽、牙關(guān)緊閉、肢體運(yùn)動(dòng)、呼吸抑制為滿意。若喉罩去除不滿意時(shí)則下一個(gè)患者呼氣末七氟烷濃度升高0.2%，反之則降低0.2%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1血流動(dòng)力學(xué)及NI的變化 與基礎(chǔ)值比較，去除喉罩前、后即刻患者M(jìn)AP、NI值均降低(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者基本生命體征及NI的變化±s，n=24)

2.2去除喉罩時(shí)呼氣末七氟烷濃度序貫圖 術(shù)畢維持預(yù)定呼氣末七氟烷濃度至少5 min后去除喉罩，其中13例滿意，11例不滿意。出現(xiàn)嗆咳、肢體運(yùn)動(dòng)等，但在去除喉罩前所有患者都保持良好的呼吸頻率和潮氣量，去除喉罩后沒(méi)有1例患者發(fā)生呼吸抑制、喉痙攣、SPO2<90%等嚴(yán)重的呼吸道相關(guān)并發(fā)癥，見(jiàn)圖1。

2.3去除喉罩時(shí)七氟烷呼氣末濃度量效概率曲線 根據(jù)序貫法得出的數(shù)據(jù)以logistic回歸分析方法計(jì)算出滿意去除喉罩時(shí)七氟烷的EC50為1.06%〔0.61最低肺泡有效濃度(MAC)〕，95%CI為0.42～1.38%；EC95為1.63%，95%CI為1.34%～6.88%。見(jiàn)圖2。

圖1 去除喉罩時(shí)呼氣末七氟烷濃度序貫圖

圖2 去除喉罩時(shí)七氟烷呼氣末濃度量效概率曲線

3 討 論

支氣管鏡檢查手術(shù)是診斷呼吸系統(tǒng)疾病的重要手段之一，由于麻醉醫(yī)生和內(nèi)鏡醫(yī)生需共用一個(gè)氣道，因此，喉罩通氣道的應(yīng)用既可確保手術(shù)過(guò)程中的呼吸道通暢，又為支氣管鏡提供了便捷的通道，滿足了內(nèi)鏡醫(yī)生的要求，已得到廣泛推廣使用。但在術(shù)畢去除喉罩時(shí)常發(fā)生嗆咳和不由自主的肢體運(yùn)動(dòng)等并發(fā)癥，這可能與麻醉深度過(guò)淺相關(guān)〔1〕。研究表明〔2，3〕，清醒狀態(tài)下去除喉罩發(fā)生氣道高反應(yīng)性和不良并發(fā)癥的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于一定深度的麻醉，喉罩雖易耐受，但在術(shù)畢恢復(fù)期間患者的牙關(guān)緊閉可能導(dǎo)致喉罩的難以拔除，增加了窒息的可能性。

合理有效的麻醉監(jiān)測(cè)指標(biāo)有利于控制麻醉深度，消除術(shù)中知曉，減少麻醉藥物過(guò)量使用，有效提高麻醉質(zhì)量。麻醉/腦電意識(shí)深度監(jiān)測(cè)儀Narcotrend是用于評(píng)價(jià)麻醉深度的新型腦電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，將麻醉深度指數(shù)從100(清醒)到0(腦電靜止)。七氟烷是一種新型的吸入型全身麻醉藥，誘導(dǎo)迅速，麻醉維持過(guò)程平穩(wěn)，麻醉深度容易調(diào)節(jié)，術(shù)后恢復(fù)快。本研究圍術(shù)期將NI維持在35～55來(lái)調(diào)整呼氣末七氟烷濃度，其意識(shí)等級(jí)分級(jí)為常規(guī)麻醉至深度麻醉之間，保證了圍術(shù)期良好的麻醉深度。術(shù)畢將預(yù)先設(shè)定的七氟烷濃度維持至少5 min后去除喉罩，研究發(fā)現(xiàn)NI均值為58.71，意識(shí)等級(jí)分級(jí)為常規(guī)麻醉，在這個(gè)麻醉深度下去除喉罩避免了過(guò)淺的麻醉帶來(lái)的不良?xì)獾婪磻?yīng)。當(dāng)然，過(guò)深的麻醉下患者的氣道保護(hù)性反射還沒(méi)有完全恢復(fù)，去除喉罩后也會(huì)相應(yīng)延長(zhǎng)氣道保護(hù)性反射的恢復(fù)時(shí)間，給患者帶來(lái)一定的風(fēng)險(xiǎn)〔2〕。

一項(xiàng)成年人的研究表明〔4〕，成功去除喉罩的七氟烷EC50值為0.99%，也即0.57 MAC，這與本研究的結(jié)果相當(dāng)。對(duì)小兒的研究顯示〔5〕，成功去除喉罩的七氟烷EC50值為1.84%，明顯高于本研究結(jié)果，這可能是老年人比小兒更易耐受喉罩且不同的年齡段對(duì)七氟烷的敏感性也不同，隨著年齡的增加七氟烷MAC逐漸下降。

4 參考文獻(xiàn)

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2Lee YC，Kim JM，Ko HB，etal.Use of laryngeal mask airway and its removal in a deeply anaesthetized state reduces emergence agitation after sevoflurane anesthesia in children〔J〕.J Int Med Res，2011;39(6):2385-92.

3Takita K，Yamane M，Morimoto Y，etal.The ED(95)of end-tidal sevoflurane concentration for the smooth exchange of the tracheal tube for a laryngeal mask airway is 2.97%〔J〕.Can J Anaesth，2003;50(2):184-8.

4Shim YH，Shin CS，Chang CH，etal.Optimal end-tidal sevoflurane concentration for the removal of the laryngeal mask airway in anesthetized adults〔J〕.Anesth Analg，2005;101(4):1034-7.

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