根除幽門螺桿菌對胃癌發病率影響的薈萃分析

趙 相

(青海省人民醫院消化內科，青海 西寧 810007)

胃癌的病死率在各種惡性腫瘤中仍居第二位，全球每年新發病例約933 000例，每年病死患者達700 000例〔1〕。胃癌的確切病因尚未完全闡明，目前認為胃癌的病因是幽門螺桿菌(Hp)感染、環境因素和遺傳等因素協同作用的結果。在多數發達國家，未加特定的干預措施胃癌的發病率卻有明顯下降，研究表明胃癌發病率的降低歸因于衛生設施的改善、蔬菜水果攝入增多、Hp感染減少〔2〕。其他危險因素包括高鹽攝入和吸煙〔3〕。因此，有學者認為Hp治療可能會通過減慢癌前病變的進展而減少胃癌的發病率，目前幾個臨床試驗正在進行中〔4〕。動物試驗已表明了Hp和胃癌之間的因果關聯〔5〕；在臨床試驗中，根除Hp對胃癌具有預防效果，然而，根除Hp對胃癌發病率的影響仍存在爭議〔6，7〕。本研究定量評價其效應量。

1 資料和方法

1.1研究對象與方法 ①研究對象：隨機接受根除Hp治療和安慰劑，受試對象種族、國籍、年齡、性別不限。②研究類型：隨機對照試驗(RCT)或是半隨機對照試驗(qRCT)，無論是否采用盲法。③干預措施：根除HP治療或安慰劑給予。④測量指標：發病率

1.2文獻檢索 檢索了Cochrane Library(2011第二期)，PubMed(1966.1～2011.4)，Embase(1974.1～2011.4)，中國生物醫學文獻數據庫(1978.1～2011.4)，中文科技期刊全文數據庫(1989.1～2011.4)，中國期刊全文數據庫(1994.1～2011.4)，重要學術會議論文集等關于根除Hp治療對胃癌發病率影響的RCT，手工檢索相關領域的雜志，追查已納入文獻或是已發表的相關綜述、系統評價、meta分析的參考文獻。

1.3文獻篩選和資料提取 兩位研究者通過獨立閱讀所獲文獻題目和摘要，在排除明顯不符合納入標準的文獻后，對可能符合納入標準的文獻閱讀全文，以確定是否真正符合納入標準。兩位研究者交叉核對納入文獻的結果，并對有分歧而難以確定其是否納入的文獻通過討論或由第3個研究者決定其是否納入。缺乏的資料通過電話或信件與作者聯系予以補充。按照預先設計好的資料提取表，兩位研究者獨立提取原始數據及相關信息。

1.4質量評價 對于納入的RCT的方法學質量依據Cochrane系統評價手冊質量評價標準進行評價。包括：隨機方法、分配方案隱藏、盲法實施、結果數據的完整性、選擇性報道偏倚、失訪和退出等。基于以上標準將納入的研究分為三個等級：A 級：所用的評價指標均正確；B級：有一項或一項以上指標未描述；C級：有一項或一項以上指標不正確或未使用。

1.5統計分析方法 統計分析采用國際Cochrane協作網提供的RevMan5.0統計軟件。計數資料采用風險比(RR)；計量資料采用加權均數差(WMD)或標準化均數差(SMD)，各效應量均以95%可信區間(CI)表示。分析臨床異質性，根據可能出現的異質性因素進行亞組分析并采用χ2值檢驗各研究間的異質性。根據可能原因劃分亞組，當亞組內各研究間有統計學同質性(P>0.1，I2<50%)，采用固定效應模型對各研究進行meta分析；反之，如各研究間存在統計學異質性(P<0.1，I2>50%)，應先分析異質性來源，若無明顯臨床異質性且無法找到確定的統計學異質性來源時，可采用隨機效應模型進行分析。如存在明顯的臨床和方法學異質性時，則采用描述性分析。如果存在納入方法學研究質量不一而導致明顯統計學異質性時，可去除低質量研究進行敏感性分析，根據異質性的來源做亞組分析，采用漏斗圖評估發表偏倚。

2 結 果

2.1納入研究文獻的基本特征 初檢共獲得相關文獻1 488篇，閱讀題名、摘要，排除明顯不符合納入排除標準的文獻及綜述共計1 371篇。剩余117篇查找原文進一步評價，排除未達到納入排除標準的文獻及重復發表文獻。共納入5篇關于根Hp與安慰劑對胃癌發病率影響的隨機對照試驗。2位分析員在數據提取上達成100%的一致性，所有研究均為前瞻性隨機對照試驗，包括5 885例受試者，3篇研究來自中國，1篇來自日本，1篇來自美國。見表1。

2.2基線分析及質量評價 納入的5篇研究均提到了具體的隨機方法。所有研究分配隱藏方法正確，只有1篇研究提及未使用盲法〔8〕，其余研究均描述了是否采用盲法，所有研究均報道了缺失的人數，有2篇研究沒有采用意向性分析(ITT)分析，所有研究均無選擇性報道偏倚，聯系作者后未收到回復。見表2。

2.3發病率Meta分析結果 所有研究均報道了根除Hp對胃癌發病率的影響，共納入5 995人，試驗組3 005例，對照組2 990例，Meta分析結果顯示：根除幽門螺桿菌組和安慰劑組在發病率方面差異有統計學意義〔RR=0.60，95%CI(0.41，0.87)〕，納入研究間無異質性(I2=0%，P=0.59)，采用固定效應模型分析，提示根除Hp可以減低胃癌的發病率。見圖1。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的文獻質量評價

圖1 根除幽門螺桿菌對胃癌發病率的影響Meta分析

3 討 論

胃癌的發生一般要經歷從慢性胃炎經過萎縮、腸上皮化生和異型增生，最后到胃癌，但是這個過程需要數年甚至是數十年〔13〕。有研究表明在成年人中，Hp感染通常為慢性延續過程，如不進行專門治療很難自然消除〔14〕。胃部病變的治愈率是時間依賴性的，而且治愈過程常需要持續數年〔15〕。因此，有研究就指出化學預防試驗的評估至少需要隨訪4年以上〔16〕，本研究納入的研究隨訪時間除Fukase等〔8〕的研究為3年外，其余研究隨訪時間都在5年以上，因此納入研究能充分評價根除Hp感染對胃癌發病率的影響。不僅如此，日本一項研究已表明，早期胃癌合并Hp感染者術后接受清除Hp治療可使再發或復發胃癌的概率明顯降低，但如果Hp未徹底根治，則復發或再發的危險會明顯升高〔8〕。2011年(NCCN)指南也指出：對于Hp陽性的早期胃癌患者，在內鏡下局部切除或胃大部切除術后，應給予針對Hp感染的根治性治療。2010年Uemura等〔17〕在發表了一篇長達12年的隨訪研究結果，顯示1 200位感染Hp的患者中約3%的人可能會發生胃癌，而326位未感染Hp的患者中無一發生胃癌，縱向觀察證明Hp是造成胃癌的主要原因之一。

本研究全面搜集了根治Hp對胃癌發病率影響的隨機對照試驗，納入研究隨機方法和分配隱藏方法均充分，因此選擇性偏倚的可能性很小；只有一篇研究未使用盲法，所以測量偏倚和實施偏倚的可能性很小；納入研究對失訪或是退出病例數均進行了報道，其中3/5研究采用了ITT，所以減員性偏倚的可能性小，納入研究均無選擇性報道偏倚，內在真實性較好。納入研究有4/5來自腫瘤高發地區中國和日本，因此本研究證據更適合我國人群。但本研究也存在潛在的缺陷：①雖然納入文獻質量均較高，但該meta分析是二次研究，受限于原始研究固有的一些潛在偏倚；②納入研究采用的治療方案、劑量以及療程不完全一致，可能會影響meta分析結果的真實性；③癌癥的發生是多因素、多步驟的過程，在這個漫長的過程中, 各種致病因子可能單獨或共同作用于不同的階段，遺傳和環境因素是胃癌發生的兩大主要因素, 納入研究來自不同的地區，環境因素和遺傳易感性不同，可能會影響結果的真實性。

4 參考文獻

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