綜合干預對跌倒老年患者活動水平及害怕跌倒心理的影響

黃淑芳 陳月寶 林紹英 吳火霖 白建團

(深圳市龍崗中心醫院，廣東 深圳 518116)

跌倒是老年人最常見的健康問題，害怕跌倒(FOF)是跌倒后常見的心理后果之一，是指曾經歷跌倒的人對跌倒事件發生的擔心程度高于一般人的懼怕心理〔1〕。調查研究顯示〔2～4〕有跌倒史的老人中有29%～92%的老年人有FOF的心理，因為FOF而避免活動者占跌倒的25%。對跌倒的害怕可以造成跌倒-喪失信心-不敢活動-衰弱-更易跌倒的惡性循環，甚至臥床不起〔5〕。因此，要充分認識FOF這種心理創傷的嚴重后果。目前我國對跌倒老人FOF心理的研究主要為調查研究。本研究擬通過對跌倒老人實施綜合性護理干預，探討該模式對跌倒老人活動水平及FOF心理的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象

1.1.1納入標準 (1)最近一次住院期間或住院前1 w內發生過跌倒，跌倒的診斷標準參照疾病和有關健康問題的國際統計分類(ICD-10)；(2)首次跌倒患者；(3)年齡≥65歲；(4)能借助輔助工具行走或獨立行走；(5)意識清晰，語言理解與溝通無障礙，簡易操作智力狀態問卷評分>8分；(6)愿意參加本研究并簽署知情同意者；(7)家住龍崗中心醫院新生、龍東和黃閣翠園社區健康服務中心管轄區域。

1.1.2一般資料 選取2013年1～9月在龍崗中心醫院住院，登記有近期跌倒史的老年人65例。按照患者出院后的居住地進行分組，觀察組為新生、龍東社區健康服務中心管轄區域的31例患者，對照組為和黃閣翠園社區健康服務中心管轄區域的34例患者。觀察組男11例，女20例；年齡65～74歲13例，75～84歲13例，≥85歲5例；已婚20例，離異/喪偶11例；文化程度小學及以下18例，初中6例，高中及以上7例；跌倒無傷害15例，跌倒傷害嚴重度1級12例，跌倒傷害嚴重度2級4例；罹患腦卒中病史15例，高血壓病史21例，冠心病病史6例，糖尿病病史6例；對照組男15例，女19例；年齡65～74歲15例，75～84歲13例，≥85歲6例；已婚22例，離異/喪偶12例；文化程度小學及以下19例，初中8例，高中及以上7例；跌倒無傷害17例，跌倒傷害嚴重度1級11例，跌倒傷害嚴重度2級6例；罹患腦卒中病史13例，高血壓病史23例，冠心病病史7例，糖尿病病史5例；兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1干預方法 兩組患者住院期間除接受已診斷疾病的常規護理外，均進行住院期間的跌倒評估和防范再跌倒的護理。對照組在出院1 w、3個月接受電話回訪。觀察組出院1 w后接受為期3個月的綜合干預。

1.2.1.1出院1 w時，對患者進行奧馬哈問題分類表、跌倒風險評估表、居家環境危險因素評估、患者及家屬對預防跌倒的認知情況評估。

1.2.1.2上門訪視 出院后第1個月1次/w。訪視內容：(1)采用奧馬哈問題分類表和居家環境危險因素表評估患者環境、生理、心理社會和健康相關行為領域的護理問題；(2)健康教育：老年人的理解力和記憶力減退，通常情況下，患者在住院期間學到的預防跌倒知識出院后只能保留很少的一部分，患者出院返院后，盡管大部分健康問題已得到解決，但很多跌倒危害因素仍然存在，并影響著患者的生活，患者不同程度地存在焦慮、抑郁、FOF等負性情緒，患者和家屬會有意識地限制患者的活動；另一方面，患者和家屬對住、行、動等生活方面顯得小心翼翼,普遍不參與運動和社會活動。通過給予患者關心支持、安慰患者，給患者和家屬講解焦慮、抑郁、FOF等負性情緒的危害，喚起老年人積極情緒，重建預防跌倒的自信心，讓其認識日常生活中發生跌倒的常見原因與情景，學會如何在日常生活中避免和減少跌倒事件。如起身、下床、轉身時動作要慢，走路保持步態平穩，盡量慢走，如廁時盡可能使用扶手，避免走過陡的樓梯或臺階，避免去人多及濕滑的地方，使用交通工具時，應等車輛停穩后再上下。根據患者自身的健康狀態和興趣愛好，商定活動/鍛煉計劃，如抗阻力量訓練、平衡和步態練習，太極拳、散步、運動操等，鼓勵家屬參與并督導患者計劃的執行情況；予指導老年人如何識別眩暈、體位性低血壓、低血糖、尿頻這些癥狀及正確應對，如發生頭暈時，立即停止活動、就近坐下或臥床，如不能坐下或臥床，應抓住可依靠物或扶墻，防止跌倒發生，當沒有任何可依靠的物件時，可緩慢下蹲，防止跌倒或減輕跌倒造成的傷害，并及時呼救。(3)指導：環境領域評估結果顯示，患者家中主要存在地面不平、地墊滑動、通道有障礙物、室內照明不足、臺階與門檻分界不清、廁所和淋浴處無扶手等借力設施、常用床/物品位置過高或過低、飼養貓或狗等寵物等居家環境危險因素，予指導家屬采取平整地面、清空障礙物、更換高亮度的燈管、添置臺頭燈、臺階/門檻增設分界警示標識、安裝扶手、調整物品擺放、棄養寵物等矯正措施。

1.2.1.3電話回訪 出院后第2～3個月1次/2 w，回訪內容為：解答疑問，跟進訪視中發現的問題。

1.2.2觀察指標及測量方法 老年人活動與FOF量表(SAFFE)：由Lachman等〔6〕研制，用于評估老年人的活動水平和FOF程度。該量表評估內容涉及日常活動、運動和社會活動，共11個條目。計算老年人能完成的活動條目作為活動水平得分；評估老年人活動時FOF情況，每個條目0～3分，取11個條目的平均得分作為FOF評分，分數越高提示FOF程度越高。于老人出院1 w和3個月收集數據。

1.3統計學分析 采用SPSS13.0軟件進行t檢驗。

2 結 果

兩組患者活動水平和FOF評分干預前無統計學差異(P>0.05)。兩組患者干預后的活動水平較干預前提高、前后比較差異均有統計學意義(P<0.01)，兩組患者干預后FOF評分呈現不同的變化，干預前后評分變化比較均有統計學意義(P<0.01)。無論是在活動水平還是在FOF評分方面兩組比較均有顯著的統計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 兩組患者干預前后活動水平得分與害怕跌倒評分±s)

3 討 論

大多數跌倒者不僅出現暫時性日常活動水平下降和害怕再次跌倒等心理反應而且可能產生遠期創傷行為和心理上的影響〔1〕。FOF可能是一過性的，也可能隨時間間歇性或漸進性降低或增強〔7〕。FOF心理可導致老年人自信心降低和日常活動范圍減小，影響老年人的身心健康，降低老年人的生活質量。FOF心理的降低或增強取決于對危險因素的干預。導致跌倒老人FOF的危險因素有生理、心理、環境、藥物及疾病等諸多因素，這些因素不可能在患者住院期間全部得到解決，加上老人出院返家后生活調適需要一個過程，這個時期老人的活動水平往往較低，FOF的心理較突出。出院1 w時，兩組患者的活動水平得分均較低，而FOF的評分較高。如果FOF心理障礙及其危險因素沒得到很好地矯正，患者后續的生活質量將深受影響。

老人FOF既有內在的危險因素，也有外在的危險因素，有研究證實的危險因素有人口學因素(如年齡、性別、職業、受教育程度、婚姻狀況)、跌倒史、健康狀況、用藥、心理因素、活動與運動、生活環境、社會因素、家庭和經濟因素等〔3,8,9〕。除了年齡、性別等不可干預的危險因素外，老人身上往往并存多項危險因素，而且諸多危險因素的研究顯示，老年人FOF原因比較復雜，絕大多數是多種因素相互作用而發生的〔10〕。因此，對FOF危險因素的干預，要積極改變可以被矯正的危險因素，采取針對多病因的綜合性干預措施。

有研究顯示健康教育可以有效減少跌倒及FOF的發生率〔11〕。通過健康教育，讓老年人認識到跌倒的發生是存在潛在的危險因素，可以預防和控制。通過提高老人對跌倒危險因素的認知和處理能力，增強其預防再跌倒的自信心，降低FOF的心理。早期和正確的心理輔導與疏導可以有效預防、減輕和消除老年人跌倒后心理障礙〔1〕。針對老年人FOF的心理，在關心、安慰老年人的基礎上，講解跌倒-喪失信心-不敢活動-衰弱-更易跌倒的這一害怕跌倒惡性循環鏈，讓老年人認知到FOF的后果，在老年人認知到FOF的后果后，再深入淺出的講解，在日常生活中如何通過規律鍛煉來增強自己的體力，增加身體的靈活性和平衡能力，使其由自我恐懼轉變為積極主動、減少害怕，在學會自我保護的前提下適當活動〔12〕。通過對老人實施合理用藥、生活方式的指導、癥狀的識別與處理等干預措施，可使老年人健康狀況得到改善和良好控制，老人健康狀況改善的同時將有助于降低老人FOF心理。本研究結果說明綜合性護理干預能夠降低患者FOF的心理。對照組由于缺少干預，老人的FOF心理隨時間推移漸進性增加。

老年人的跌倒有一半以上是在家中發生的，因此家庭內部的干預非常重要。家庭環境的改善和家庭成員的良好護理可以很有效地減少老年人跌倒的發生。通過使用居家危險因素評價工具對居家危險因素進行評價，增加老年人及家屬對居家跌倒危險期因素的了解，減少居家環境中的危險因素。如室內的家具尤其是床、椅的高度和擺放位置要合理，家具的擺放位置固定，日用品和助行器固定擺放在方便取放的位置，老人行走的地方無障礙物，室內光線要充足，衛生間使用坐廁，衛生間和浴室安裝扶手、地面干燥、防滑等。這些安全的環境能降低老年人行走、起夜、入廁、洗澡等日常活動FOF心理，促進老年人的活動〔13〕。

研究證實運動鍛煉對減少老年人FOF的心理有重要作用〔14〕。FOF可引起老年人活動減少，肌力下降，患者對自身平衡能力信心的下降，這種對自身平衡和活動信心的下降反過來以促進活動功能下降與自我行為能力限制，使跌倒危險性進一點增加，形成惡性循環〔1〕。指導老人結合個人興趣、健康狀態選擇合適的運動方式，如散步、打太極拳、廣場舞等。老年人堅持日常活動和鍛煉，選擇平衡性、穩定性且合適的運動項目，可以幫助老年人增加腳踝力量，行走速度、平衡控制和軀體功能、加強自我效能和對環境的控制感可減少老年人FOF的心理上，提升老人的活動水平〔15〕。本研究本研究說明綜合護理干預模式更能提升跌倒老人的活動水平。

本研究FOF心理會嚴重影響老年人的生活質量，FOF危險因素的復雜性決定了干預措施的綜合性，對老年跌倒患者進行健康教育、心理護理、環境改善、用藥指導、活動與運動干預等綜合性護理干預，可以減輕老人FOF心理，提升跌倒老人的活動水平。

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