對比七氟烷和丙泊酚麻醉對老年肺癌根治術后認知功能的影響

唐超君 徐世元

(樂昌市人民醫院麻醉科，廣東 樂昌 512200)

術后認知功能障礙(POCD)表現為精神錯亂、焦慮、人格的改變以及記憶受損〔1〕；也有人認為POCD表現為手術后記憶力和集中力下降及智力功能的退化。研究資料顯示，麻醉出現POCD并不罕見，老年人更易發生，根據發病的時間和手術種類(心臟和非心臟手術)和年齡的不同，其發病率約為10%～62%〔2〕。近年來，老年患者POCD越來越受到麻醉界的重視，POCD將影響患者術后的康復及生活質量，延長住院時間，對家庭及社會造成負擔。POCD的發病機制仍然不清楚。研究發現，麻醉是影響術后認知功能的一個重要因素，不同的麻醉方式、麻醉藥物、麻醉深度均會不同程度的影響認知功能〔3〕。本研究通過對七氟烷和丙泊酚麻醉的老年病人進行簡易精神狀態量表(MMSE)評分、抑郁自我評分量表(SDS)評分及韋氏評分并取血檢測S100β蛋白，比較兩種麻醉藥物對老年肺癌根治術后患者認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取我院擇期行肺癌根治術的70例老年肺癌患者，入選標準：(1)年齡60～75歲，美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；(2)擇期于全身麻醉下行肺癌根治術且無手術及麻醉禁忌的患者；(3)初中及以上文化水平者，術前MMSE評分>25分，SDS評分<60分；(4)既往無明顯的心腦血管疾病，心、肺功能基本正常，美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級為Ⅰ～Ⅱ級，肝腎功能正常；(5)既往無精神心理疾病史，無中樞神經系統疾病史，近半年無抗精神病藥物服用史。

1.2麻醉方法 將70例患者隨機分為七氟烷組與丙泊酚組，每組35例，所有患者均采取依托咪酯、咪達唑侖、芬太尼、羅庫溴銨靜脈快速誘導，面罩給氧90 s后，喉鏡直視下插入支氣管導管，纖維支氣管鏡定位后，連接麻醉機。七氟烷組給予持續吸入七氟烷麻醉維持，丙泊酚組持續靜脈給予丙泊酚麻醉維持，采取半緊閉式吸入麻醉，氧流量維持在2 L/min，間斷給予羅庫溴銨及芬太尼，維持電腦雙頻譜(BIS)值在40～60之間。兩組患者平均年齡、性別構成、術前MMSE評分、術前SDS評分、手術時間、麻醉時間差別均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較±s,n=35)

1.3療效指標及診斷標準 分別于術前，術后6、24、72 h及術后7 d對兩組患者進行MMSE評分、SDS評分、韋氏神經精神功能測定，記錄評分結果。并于術前、術后10 min及術后24 h采集靜脈血進行 S100β蛋白水平的測定。MMSE是由時間定向力、地點定向力、即刻記憶、注意力及計算力、延遲記憶、語言、視空間7個項目組成，具有敏感性好，易操作等優點。SDS是由20個與抑郁癥狀有關的條目組成，能準確、全面地反映受試者有無抑郁癥狀及其嚴重程度。韋氏量表(WS)包括韋氏成人智力量表和韋氏記憶量表，是臨床上診斷認知功能障礙較為常用的工具，主要項目包括：順向數字廣度測試量表，逆向數字廣度測試量表，數字符號測試量表，加測試量表，循跡連線測試量表，小故事記憶測試量表。術后躁動判斷標準：患者術后出現無意識的體動和呻吟，需藥物甚至物理方法才能保持安靜。POCD診斷標準：MMSE評分總分<23分，總分30分，正常值為27～30分。

2 結 果

2.1兩組患者POCD及躁動發生情況 七氟烷組患者術后躁動的發生率(14.3%)與丙泊酚組(17.1%)差異沒有統計學意義(P>0.05)。兩組患者均為術后6 h發生POCD的概率最大(七氟烷組71.4%，25例，丙泊酚組87.9%，29例)，隨著時間的延長逐漸恢復。至術后24 h，丙泊酚組POCD的發生率11例(31.4%)，高于七氟烷組3例(8.6%)，術后72 h，丙泊酚仍有6例(17.1%)患者合并有POCD，七氟烷組全部恢復正常，術后7 d兩組患者均恢復正常。

2.2兩組患者術后MMSE評分比較 組間、時點間、分組和時間的交互作用均有顯著性意義(P<0.05)。兩組患者術后MMSE評分比較，七氟烷組患者術后24、72 h MMSE評分均高于丙泊酚組患者(P<0.05)。此外，兩組各時點MMSE評分和術后6 h相比均有統計學差異(P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者術后SDS評分比較 經整體分析，僅時點間、分組和時間的交互作用有顯著性意義(P<0.05)。精細比較顯示：兩組患者術后SDS評分比較，術后各時點處的SDS評分差異無統計學意義，甚至時點間的比較也多無顯著性差異。見表2。

2.4兩組患者術后神經精神功能測定評分 兩組患者術后神經精神功能測定評分，與術前相比，術后韋氏成人智力量表和韋氏記憶量表的6個項目得分均有顯著性差異(P<0.05)。組間得分比較發現，七氟烷組患者術后24 h數字符號測試量表(C)、累加測試量表得分(D)均高于丙泊酚組患者，循跡連線測試量表得分(E)低于丙泊酚組患者(均P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者術后MMSE評分比較±s,n=35)

組間比較：1)P<0.05；時間點比較：2)P<0.05；組×時間點比較：3)P<0.05；與術后6 h比較：4)P<0.05

表3 兩組患者術后神經精神功能測定評分(ABC及DEF,±s,n=35)

A：順向數字廣度測試量表，B：逆向數字廣度測試量表，C：數字符號測試量表；D：累加測試量表，E：循跡連線測試量表，F：小故事記憶測試量表；與術前比較：1)P<0.05

2.5兩組患者術后S100β蛋白水平 整體分析僅時點間及涉及時間的交互作用有顯著性意義(P<0.05)。精細比較發現：七氟烷組患者術后24 h S100β蛋白水平低于丙泊酚組患者(P<0.05)。此外，丙泊酚組各時點間的差異也有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后S100β蛋白水平比較±s,n=35)

3 討 論

臨床上手術過程中所用的麻醉藥物除了具有鎮靜、催眠的作用外，還具有遺忘作用，這是導致POCD的重要原因之一〔4〕。目前對于POCD尚無統一的評價方法與診斷標準，基本上是通過問卷調查及神經心理學測驗評估患者手術前后在智力、人格等方面的改變。MMSE、SDS及韋氏成人智力量表、韋氏記憶量表均是臨床上用于認知功能檢查最常用的量表。S100β蛋白由活化的神經膠質細胞分泌，是一種具有促神經生長效應的結合蛋白，可作為神經系統損傷的生化標志物之一，對認知功能有重要影響，麻醉手術后血清S100β蛋白增高，與POCD的發生密切相關〔5〕。有學者研究發現，血清S100β蛋白濃度與反應能力、注意力、記憶力等神經精神行為密切相關，因而，臨床上常用于判斷術后POCD的發生、演變過程及預測最終結局的客觀指標之一〔6〕。

七氟烷是一種新型的吸入型麻醉藥，其血氣分配系數較低，刺激性較小，不僅可以快速平穩的進行麻醉誘導，維持術中血流動力學的穩定，減少術中肌肉松弛藥物用量，而且具有術后蘇醒快、麻醉深度易調控等優點，適用于各種全身麻醉患者，不會刺激呼吸道，也不增加呼吸道分泌物。丙泊酚是傳統靜脈全身麻醉藥，具有起效快、效能強、可控性和穩定性強、蘇醒平穩、不良反應少等特點，應用麻醉維持時，需合用鎮痛藥和肌肉松弛藥〔7〕。本研究發現，七氟烷與丙泊酚均可影響老年肺癌根治術后患者早期的認知功能。與丙泊酚相比，七氟烷麻醉后POCD的發生率較低，恢復更快，MMSE評分及韋氏量表評分結果均優于丙泊酚組患者。研究顯示，七氟烷有較強的腦保護作用，可降低缺氧造成的腦損傷。用七氟烷處理海馬腦細胞在30 min內即可產生明顯的腦保護作用〔8〕，而海馬與認知功能有密切關系。因此，七氟烷能降低POCD的發生。

4 參考文獻

1李國才，招偉賢. 老年人術后認知功能障礙研究進展〔J〕. 廣東醫學，2007；28(5): 834-5.

2王新德，湯慈美.神經病學神經心理學〔M〕.北京：人民軍醫出版社，2011：271-97.

3Lurati-Buse GA, Schumacher P, Seeberger E,etal. Randomized comparison of sevoflurane versus propofol to reduce perioperative myocardial ischemia in patients undergoing noncardiac surgery〔J〕. Circulation, 2012；126(23):2696-704.

4Sazuka S, Matsuura N, Ichinohe T. Dexmedetomidine dose dependently decreases oral tissue blood flow during sevoflurane and propofol anesthesia in rabbits〔J〕. J Oral Maxillofac Surg，2012；70(8):1808-14.

5林 煜，黃傳平，劉 劍，等.腦震蕩患者血清Sl00β蛋白的變化與認知功能障礙的相關性〔J〕.中華神經醫學雜志，2010；9(8): 844-6.

6尹光明，姚尚龍，梁衛東.老年患者術后認知功能障礙與血清Sl00β及神經元特異性烯醇化酶的關系〔J〕.中華行為醫學與腦科學雜志，2010；19(1):42-3.

7劉 洋，劉 進.吸入麻醉藥作用機制的研究進展〔J〕.臨床麻醉學雜志，2008；24(2):183-4.

8Annecke T, Rehm M, Bruegger D,etal. Ischemia-reperfusion-induced unmeasured anion generation and glycocalyx shedding: sevoflurane versus propofol anesthesia〔J〕. J Invest Surg,2012；25(3):162-8.