前哨淋巴結導航與系統淋巴結采樣在老年Ⅰ、Ⅱ期非小細胞肺癌患者術中應用對比

洪 斌 沈學遠

(重慶醫科大學附屬永川醫院胸外科，四川 永川 402160)

近年來肺癌發病率和死亡率呈現逐年上升的趨勢〔1〕，在我國惡性腫瘤所致死亡患者中比例已排在第一位，手術結合放化療、生物治療等的綜合治療策略已成為其主要治療方案〔2〕。而導致手術治療最終失敗的原因主要為術后腫瘤復發及轉移，尤其是通過縱隔淋巴結轉移〔3〕。肺癌的手術治療效果及患者預后與術前淋巴結轉移狀態及術中淋巴結清掃范圍密切相關，但術中胸腔淋巴結具體清掃方案的選擇還存在巨大爭議〔4，5〕，目前使用較多的淋巴結清掃方案包括系統縱隔淋巴結清掃術(CMLND)、前哨淋巴結導航切除(SLN)和系統淋巴結采樣(SS)等〔6〕。本研究比較SLN和SS對老年Ⅰ、Ⅱ期非小細胞肺癌(NSCLC)患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1研究對象 2008年5月至2013年5月我院接受手術治療的老年Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者150例。入組標準：根據患者的癥狀、體征、影像學證據診斷，并最終經手術病理確診為Ⅰ或Ⅱ期NSCLC；擬行手術治療者。排除標準：已發生腫瘤遠處轉移者；伴有心、肝、腎等重要臟器功能不全或其他明確手術禁忌證患者；伴有高血壓、糖尿病等慢性疾病者；伴有嚴重精神疾患者。術前均需簽署手術及研究同意書。兩組性別、年齡、體重指數(BMI)均無統計學差異(P均>0.05)，見表1。根據手術中淋巴結清掃方案隨機分為SLN和SS組各75例。

表1 兩組一般資料比較±s,n=75)

1.2研究方法 手術方案均為開胸病變肺葉切除+淋巴結清掃術，手術均由同一治療小組完成。觀察手術情況(包括手術時間、術中出血量、腫瘤直徑)、術后炎性指標變化包括C-反應蛋白(CRP)、紅細胞沉降率(ESR)、腫瘤壞死因子(TNF)-α和白細胞介素(IL)-6、術后并發癥、5年生存率(術后隨訪5年)等指標。

1.3統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t和χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術情況對比 兩組手術時間、術中出血量、腫瘤直徑無統計學差異(P均>0.05)。見表2。

2.2兩組術后炎性指標比較 兩組術后第1、7天時炎性指標水平均無統計學差異(P均>0.05)。見表3。

2.3兩組術后并發癥比較 SLN組并發癥發生率明顯低于SS組(P<0.05)。見表4。

表2 兩組手術情況比較±s,n=75)

表3 兩組術后炎性指標對比±s,n=75)

表4 兩組術后并發癥比較(n,n=75)

2.4兩組術后胸腔閉式引流時間、住院時間、5年生存率比較 SLN組術后引流時間(P<0.01)和住院時間(P<0.05)顯著短于SS組，而5年生存率顯著高于SS組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術后胸腔閉式引流時間、住院時間、5年生存率比較(n=75,±s)

3 討 論

臨床研究顯示早期NSCLC患者縱隔淋巴結受累率低于30%〔7〕。縱隔淋巴結清掃引起的創傷較大，肺癌術后并發癥如喉返神經損傷、乳糜胸、支氣管血液循環阻斷及免疫功能減低和額外失血等都與淋巴結清掃方式相關，為避免不必要的淋巴結清掃和肺組織切除，減少手術損傷和術中術后并發癥，肺癌的手術方式應向著“將手術做小”的方向發展，這是未來肺外科的發展方向。SLN的概念早在1963年Bush等就已經提出，歷經了半個世紀，越來越多的研究證實SLN術式能夠作為區域淋巴結是否需要清掃判斷的一項重要依據，且有著相對較高的有效性和安全性〔8〕。其在甲狀腺癌、乳腺癌、外陰癌及頭頸部鱗癌手術中被證實均有確切療效，而在乳腺癌手術中，SLN已經成為具體手術方式選擇的一項金標準。由于肺在解剖學上的特殊性，SLN在肺癌外科中起步較晚。Little等〔9〕首先對肺的SLN進行了研究，Yoshimasu等〔10〕認為，如果SLN無轉移，可以不作縱隔淋巴結清掃；相反如果前哨淋巴結有轉移，則應該作縱隔淋巴結清掃。Masashi等〔11〕證實依據SLN進行的區域淋巴結清掃術與擴大淋巴結清掃術相比，其5年生存率、局部腫瘤復發率和遠處轉移率無統計學意義。目前國內肺癌淋巴結清掃SS應用也相對較廣泛，2010的NSCLC指南中即提到對Ⅰ、Ⅱ期NSCLC切除N1、N2淋巴結并進行定位時，需對3個(或以上)N2站進行淋巴結取樣〔12〕。本研究提示SLN和SS術式對具體手術實施的時間影響相當，且對機體的應激程度也相似〔11〕。但SLN術式對于Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者有更好的治療療效和預后，而術后發生并發癥的風險也相對要低一些。但研究中不同NSCLC患者病理類型對于手術療效和預后也有著一定的影響，需要大量臨床研究證實。

4 參考文獻

1Nakamura Y，Fujisawa Y，Nakamura Y，etal.Improvement of the sentinel lymph node detection rate of cervical sentinel lymph node biopsy using real-time fluorescence navigation with indocyanine green in head and neck skin cancer〔J〕.J Dermatol，2013；40(6)：453-7.

2Oh Y, Lee YS, Quan YH,etal. Thoracoscopic color and fluorescence imaging system for sentinel lymph node mapping in porcine lung using indocyanine green-neomannosyl human serum albumin: intraoperative image-guided sentinel nodes navigation〔J〕. Ann Surg Oncol, 2014;21(4):1182-8.

3Imoto S. Current topics in sentinel lymph node navigation surgery in breast cancer〔J〕. Nihon Geka Gakkai Zasshi, 2009;110(2):78-81.

4Takeuchi H, Fujii H, Ando N,etal. Validation study of radio-guided sentinel lymph node navigation in esophageal cancer〔J〕. Ann Surg, 2009;249(5):757-63.

5Polom K，Murawa D，Rho YS，etal.Skin melanoma sentinel lymph node biopsy using real-time fluorescence navigation with indocyanine green and indocyanine green with human serum albumin〔J〕.Br J Dermatol，2012；166(3)：682-3.

6Aoyama K，Kamio T，Ohchi T，etal.Sentinel lymph node biopsy for breast cancer patients using fluorescence navigation with indocyanine green〔J〕.World J Surg Oncol，2011；9(1)：157.

7Fujisawa Y，Nakamura Y，Kawachi Y，etal.A custom-made，low-cost intraoperative fluorescence navigation system with indocyanine green for sentinel lymph node biopsy in skin cancer〔J〕.Dermatology (Basel，Switzerland)，2011；222(3)：261-8.

8Hayashi T，Furukawa H，Oyama A，etal.Sentinel lymph node biopsy using real-time fluorescence navigation with indocyanine green in cutaneous head and neck/lip mucosa melanomas〔J〕.Head Neck，2012；34(5)：758-61.

9Little AG, DeHoyos A, Kirgan DM,etal. Intraoperative lymphatic mapping for non-small cell lung cancer: the sentinel node technique 〔J〕. J Thorac Cardiovasc Surg, 1999;117(5):220-4.

10Yoshimasu T, Miyoshi S, Oura S.Limited mediastinal lymph node dissection for non-small cell lung cancer according to intraoperative histologic examinations〔J〕. J Thorac Cardiovasc Surg,2005;130(2):433-7.

11Masashi M, Shinji A, Tadayuki O,etal. Sentinel node sampling limits lymphadenectomy in stageⅠnon-small lung cancer〔J〕 . Eur J Cardiothr Surg,2007;32(7):356-61.

12Xu ZH，Hang JB，Hu JA，etal.RAF1-MEK1-ERK/AKT axis may confer NSCLC cell lines resistance to erlotinib〔J〕.Int J Clin Exp Pathol，2013；6(8)：1493-504.