心臟換瓣術后婦科圍手術期應用抗凝藥物的臨床療效及安全性解析

湖南省永州中心醫院北院藥劑科，湖南 永州 425000

心臟換瓣術后婦科圍手術期應用抗凝藥物的臨床療效及安全性解析

李霞

湖南省永州中心醫院北院藥劑科，湖南 永州 425000

目的研究心臟換瓣術后婦科圍手術期應用抗凝藥物的臨床療效及安全性。方法回顧性分析行婦科手術的心臟瓣膜置換術后患者的臨床資料，患者按INR值分為A組32例：INR 1.15～1.47；B組12例：INR 1.48～1.8；C組8例：INR>1.8；選取同期行婦科手術但未進行抗凝治療的40例患者為D組。所有患者均于入院后停止口服華法林，給予低分子肝素鈣。觀察患者圍術期情況，患者圍術期前后凝血指標PT、INR的變化及手術出血量。結果所有患者術后胃腸功能恢復良好，手術前后心功能正常，未發生急性左心衰、肺水腫、血栓栓塞、大出血及感染性心內膜炎等疾病；患者停用華法林前PT和INR值明顯高于婦科手術前PT和INR值，組間比較，差異具有統計學意義(P<0.05)；同時，與D組比較，C組手術出血量明顯增多，差異有統計學意義(P<0.05)。A組和B組患者手術出血量與D組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論心臟換瓣術后行婦科手術患者可于術前停用華法林，運用低分子肝素鈣臨時替代治療，術前INR控制在1.47～1.8，可有效降低并發癥發生率，行手術治療是安全有效的。

心臟換瓣術；婦科圍手術期；抗凝藥物；臨床療效；安全性

隨著醫學診斷技術的不斷成熟和發展，心臟瓣膜病變人群逐漸擴大，換瓣手術成為治療心臟瓣膜病變的首選治療手段[1]。而患者術后的治療成為醫務工作者較為關注的問題。在我國，心臟瓣膜置換術主要采用機械瓣膜，患者需終生服用抗凝藥物，若抗凝不足，易形成瓣膜血栓，存在動脈栓塞的風險，但抗凝過量又易發生出血。因此，抗凝藥物的正確運用具有重要的臨床意義[2]。本研究回顧性分析了我院52例心臟換瓣術后婦科圍手術期患者的臨床資料，旨在探討抗凝藥物在該類患者中的應用方法及其安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析52例2007年1月至2013年6月于我院行婦科手術的心臟瓣膜置換術后患者的臨床資料，其中，年齡21～68歲，平均年齡(46.9±17.4)歲，其中，行二尖瓣置換術者40例，行二尖瓣及主動脈瓣置換術者12例。行瓣膜置換術后再次手術時間最短為1年，最長為16年，平均(6.2±3.9)年。根據NYHA心功能分級，術前患者心功能均在II級以下，且無明顯肝、腎功能及其他器官功能異常。

患者在婦科圍手術前按INR值分為4組(我院INR正常值為0.95～1.15，因此，INR1.47為達標的基線)：A組32例：INR 1.15～1.47；B組12例：INR 1.48～1.8；C組8例：INR>1.8。選取同期行婦科手術但未進行抗凝治療的40例患者為D組。其中A組平均年齡(46.7±18.1)歲，3例行腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術，9例行腹式全宮切除術，4例行陰式全子宮切除術，2例行腹腔鏡下卵巢囊腫剔除，4例行腹式卵巢囊腫剔除手術，8例行腹式全宮切除術+附件切除術，1例行卵巢腫瘤細胞減滅術，1例行其他婦科手術。B組平均年齡(47.3±16.1)歲，1例行腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術，4例行腹式全宮切除術，1例行陰式全子宮切除術，2例行腹式卵巢囊腫剔除手術，3例行腹式全宮切除術+附件切除術，1例行宮頸癌根治術。C組平均年齡(47.1±17.2)歲，1例行腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術，2例行腹式全宮切除術，1例行腹腔鏡下卵巢囊腫剔除，1例行腹式卵巢囊腫剔除手術，2例行腹式全宮切除術+附件切除術，1例行其他婦科手術。D組平均年齡(47.1±15.3)歲。四組患者在年齡、婦科手術類型等資料方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 抗凝藥物使用方法 所有患者均于入院后停止口服華法林，給予低分子肝素鈣 0.4ml/次，皮下注射，每12h/次，用藥期間監測凝血酶原時間(PT)及國際標準化比率(INR)指標，根據其變化情況，調整低分子肝素鈣用量，當PT值趨向正常時，于術前12h 停用該藥。全身靜吸麻醉后行婦科手術治療。術畢，根據有無出血征象，于術后24h內給予低分子肝素鈣治療，0.4ml/次，皮下注射，每12h/次，同時，口服華法林，起始量為2.5 mg/d，根據PT和INR值變化情況，調整用藥劑量，待INR為正常值的1.5～2.0倍，PT為正常值1.3～1.5倍時，于3～5d后改為單獨口服華法林，維持INR目標值達1.8～2.5倍。

1.3 觀察指標 觀察患者圍術期情況，患者圍術期前后凝血指標PT、INR的變化及手術出血量。

2 結果

2.1 患者圍術期情況 52例患者的病情在圍術期均表現平穩，順利完成手術。所有患者均未發生明顯胃腸道不適癥狀，胃腸功能恢復良好。手術前后心功能良好，未發生急性左心衰、肺水腫、血栓栓塞、大出血及感染性心內膜炎等疾病。有5例患者術后發熱，體溫最高38.5℃，給予抗菌藥物治療后體溫恢復正常。4例患者出血量較多，其中2例為宮頸癌及卵巢惡性腫瘤，出血量約1000ml，2例為孕產婦，出血量約500ml，治療中給予維生素K120mg靜脈注射后，出血量減少，其余患者出血量均少于200ml。

2.2 換瓣患者圍術期前后凝血指標變化 換瓣組患者停用華法林前PT和INR值明顯高于婦科手術前PT和INR值，組間比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。結果見表1。

表1 換瓣患者圍術期前后凝血指標變化比較

注：與換瓣組患者停用華法林前比較，*P<0.05。

2.3 不同組別患者手術出血量比較 與D組比較，C組手術出血量明顯增多，差異有統計學意義(P<0.05)。A組和B組患者術中出血量與D組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結果見表2。

表2 不同組別患者手術出血量比較

注：與D組比較，*P<0.05。

3 討論

華法林作為香豆素類抗凝藥，可導致體內還原型維生素K減少，可有效抑制維生素 K依賴性因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟的合成，但無法抑制肝臟已經合成的凝血因子。這些凝血因子半衰期約2～3d，因此，可推算出華法林的抗凝作用大約2～3d才能起效，且停藥后約3d藥物的抗凝作用可減弱直至消失。因此，圍術期術前需提前2～3d停用華法林，而術后運用華法林時需要求低分子肝素鈣與其重疊至少3d。本研究通過上述原理，建立圍術期患者抗凝藥物使用方案，在患者圍術期應用低分子肝素鈣臨時替代華法林進行抗凝治療，大大減少了術后出血量多等并發癥的發生[3]。

國內外文獻報道，瓣膜置換術后抗凝治療選擇適宜的抗凝強度，可有效減少術后并發癥的發生率。目前認為瓣膜置換術后行手術治療者INR比值應控制在1.4～2.3。本文研究了心臟瓣膜置換術后患者行婦科手術治療應如何調整圍手術期的抗凝藥物，本研究根據INR值對患者進行分組，并與正常對照組比較，結果表明，將INR控制在1.47～1.8之間進行婦科手術，術中出血量并未明顯增加。這與文獻報道相一致[4]。因此，筆者體會，在急診手術時，可盡快將INR降至1.8以下，即可行手術治療，無需追求兩項指標均降至正常范圍。

綜上，心臟換瓣術后患者的圍手術期抗凝藥物應選擇適宜的抗凝方案，術前停用華法林，改為低分子肝素鈣抗凝替代治療的方案是安全可行的，但需將婦科手術術前INR控制在1.47～1.8，以有效降低并發癥發生率。

[1]朱宇翔.老年患者人工機械瓣膜置換術后再次換瓣手術160例[J].中國老年學雜志,2012,32(19):4315-4316.

[2]李東濤,張福維,何振波，等.心臟機械瓣膜置換術后抗凝治療147例的臨床觀察[J].廣西醫學,2013,(9):1262-1263.

[3]柴偉,許猛,張國強,等.人工心臟瓣膜置換術后關節置換的圍手術期抗凝治療策略[J].中國骨與關節外科,2013,6(1):21-24.

[4]何劍輝,徐嘉文,張斌,等.心臟換瓣術后婦科圍手術期應用抗凝藥物的臨床分析[J].廣東醫學,2014,(6):931-933.

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1007-8517(2014)20-0060-02

2014.08.11)