羅哌卡因復合小劑量嗎啡用于小兒尿道下裂術后骶管阻滯鎮痛的臨床研究

張永發 游志堅 吳少坪

汕頭大學醫學院第二附屬醫院麻醉科，廣東汕頭 515041

[摘要] 目的 比較單純羅哌卡因和羅哌卡因復合小劑量嗎啡用于小兒尿道下裂術后骶管阻滯鎮痛的效果。 方法 選擇ASA分級Ⅰ～Ⅱ級的擇期男性尿道下裂患兒50例，隨機分成單純羅哌卡因組（R組）和羅哌卡因復合嗎啡組（RM組），每組25例。R組全麻誘導后用0.25%羅哌卡因0.5mL/kg進行骶管阻滯，RM組用0.25%羅哌卡因0.5mL/kg復合嗎啡7.5μg/kg進行骶管阻滯。記錄兩組患兒手術、麻醉以及鎮痛時間。術后24h內記錄不良副作用的發生率。結果 R組平均鎮痛時間為（9.8±2.6）h，RM組鎮痛時間為（16.2±3.4）h，兩組比較差異有統計學意義（t=7.476，P＜0.05）。兩組患兒的手術時間、麻醉時間相似（P＞0.05）。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（x2=0.189，P＞0.05）。 結論 0.25%羅哌卡因復合小劑量嗎啡7.5μg/kg用于小兒尿道下裂術后骶管阻滯鎮痛，鎮痛時間長，效果確切，沒有明顯副作用。

[關鍵詞] 骶管阻滯；尿道下裂手術；羅哌卡因；嗎啡

[中圖分類號] R726.1???[文獻標識碼] B???[文章編號] 2095-0616（2014）11-95-03

Clinical study on caudal ropivacaine plus little dose of morphine for postoperative analgesia in children undergoing hypospadias surgery

ZHANG?Yongfa??YOU?Zhijian??WU?Shaoping

Department of Anesthesiology, the Second Affiliated Hospital, Shantou University Medical College, Shantou 515041, China

[Abstract] Objective To compare the effectiveness of caudal ropivacaine and ropivacaine plus little dose of morphine for postoperative analgesia in children undergoing hypospadias surgery. Methods Fifty ASA I-Ⅱ male children undergoing elective hypospadias surgery were randomly divided into two groups, 25 patients in each group. Patients in group R (ropivacaine) were given 0.5mL/kg of 0.25% plain ropivacaine, while patients in group RM (ropivacaine and morphine) were given 0.5 mL/kg of 0.25% ropivacaine in combination with 7.5μg/kg of morphine in caudal epidural space just after induction of general anesthesia. Duration of surgery, anesthesia, and analgesia were recorded. Unwanted side effects were also recorded for 24 hours postoperatively. Results The mean duration of analgesia was (9.8±2.6)h in the R group compared with (16.2±3.4)h in the RM group (t=7.476,P＜0.05). Duration of surgery were similar between two groups (P＞0.05). About the incidence of complications, there was not statistically significant(x2=0.189,P＞0.05). Conclusion Caudal morphine 7.5μg/kg in 0.25% ropivacaine provides prolonged and good quality postoperative analgesia without significant side-effects in children undergoing hypospadias surgery.

[Key words] Caudal block; Hypospadias surgery; Ropivacaine; Morphine

術后急性疼痛不僅使小兒感覺痛苦，還會帶來一系列的生理和心理反應，增加術后并發癥的發生率，影響小兒術后恢復；同時，還可能會造成長遠的心理影響，增加術后慢性疼痛的發生率[1]。因此，麻醉醫師必須積極治療小兒術后疼痛。骶管阻滯是小兒外科最常用的術中及術后局部鎮痛技術之一[2]。骶管阻滯的主要缺點是單次注射局麻藥后鎮痛作用時間相對較短。留置導管反復或持續注射局麻藥又容易增加感染的風險。為延長單次阻滯的鎮痛時間，麻醉醫師常常選用長效局麻藥或向局麻藥添加阿片類鎮痛藥[3-4]。本文將小劑量嗎啡復合局麻藥羅哌卡因行骶管阻滯，用于小兒尿道下裂術后鎮痛，探討此方法的臨床效果及安全性。

1?資料與方法

1.1?一般資料

本研究經醫院倫理委員會及患者家屬同意，并簽署知情同意書。選擇我院2011年11月~2013年8月擇期行尿道下裂修復術男性患兒50例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡3～6歲，體重10～30kg。所有患兒均無心血管、呼吸、神經、腎臟或肝臟疾病，無凝血功能障礙，無對局部或全身麻醉藥過敏，局部皮膚無感染。用信封法將患兒隨機分為羅哌卡因組（瑞典AstraZenecal公司，H20100104，規格75mg/10mL）（R組）和羅哌卡因復合小劑量嗎啡組（湖北宜昌人福藥業有限責任公司，H20103636，規格為10mg/mL，）（RM組），每組25例。

1.2?麻醉與鎮痛方法

所有患兒均禁飲禁食4h，術前30min肌注苯巴比妥2mg/kg，阿托品0.02mg/kg。入室后接Dash 4000型監護儀監測無創血壓（BP），血氧飽和度（SpO2），心電圖（ECG）、心率（HR）和呼吸頻率（RR）。患兒安靜后連續測量三次BP，每分鐘一次，取平均值作為基礎值。吸入8%七氟烷誘導后開放靜脈，靜注順苯磺酸阿曲庫銨0.1mg/kg，芬太尼2μg/kg，2min后行氣管插管，吸入1.5%～3%七氟烷麻醉維持。將患兒左側臥位，確認骶裂孔位置，消毒鋪巾后，用23G針頭穿透皮膚、皮下組織及骶尾韌帶進入硬膜外腔。當穿過韌帶時有阻力突然消失的落空感，回抽無血液及腦脊液后，R組注入0.25%羅哌卡因0.5mL/kg，RM組注入0.25%羅哌卡因0.5mL/kg與嗎啡7.5μg/kg混合液。術后拔管后送恢復室持續監護至患兒清醒再送返病房。

1.3?觀察指標

對患兒術后每小時進行一次疼痛評分。疼痛評分采用FLACC評分法（0～10分）[3]。記錄術后24h內惡心嘔吐，瘙癢，竇性心動過緩（HR＜60次/min），低血壓（＜20%基礎值），呼吸抑制（SpO2＜95%）等并發癥的發生情況。記錄手術時間，麻醉時間（麻醉誘導到患兒完全清醒）和鎮痛時間（骶管阻滯開始到患兒口述疼痛或疼痛評分≥4分）。當患兒口述疼痛或疼痛評分≥4分時，給予對乙酰氨基酚栓作為補救性鎮痛。

1.4?統計學方法

應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2?結果

2.1?兩組患兒年齡、體重、手術和麻醉時間比較

兩組患兒的年齡、體重、手術時間和麻醉時間等方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組患兒均在麻醉誘導后成功進行了骶管阻滯，手術過程中均未再用芬太尼鎮痛。R組鎮痛時間為（9.8±2.6）h，RM組鎮痛時間為（16.2±3.4）h，兩組患兒鎮痛時間比較有統計學意義（t=7.476，P＜0.05）。見表1。

2.2?兩組患兒骶管阻滯時間及并發癥比較

R組1例惡心嘔吐，1例低血壓，RM組2例

表1??兩組患兒年齡、體重、手術和麻醉時間比較（）

組別 年齡

（歲） 體重

（kg） 手術時間

（min） 麻醉時間

（min） 鎮痛時間

（h）

R組 4.2±1.6 16.1±2.5 90.5±8.7 104.6±9.3 9.8±2.6

RM組 4.4±1.5 15.7±3.3 87.8±9.6 102.5±9.6 16.2±3.4

t 0.456 0.483 1.042 0.786 7.476

P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

惡心嘔吐，1例竇性心動過緩，1例低血壓，但兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（x2=0.189，P＞0.05）。見表2。

表2??兩組患兒骶管阻滯時間及并發癥比較[n（%）]

組別項目 惡心嘔吐 瘙癢 竇性心動過緩 低血壓 呼吸抑制

R組 1（4.0） 0 0 1（4.0） 0

RM組 2（8.0） 0 1（4.0） 1（4.0） 0

x2 0.189

P ＞0.05

3?討論

骶管阻滯能夠提供有效的術中和術后鎮痛，常用于小兒泌尿外科手術，具有操作簡便、安全的特點[5]。以往我們常用長效局麻藥布比卡因行單次骶管阻滯，但由于小兒骶管血管豐富，布比卡因心臟、神經毒性又較大，容易引起局麻藥中毒反應[6]。布比卡因還能引起較長時間的下肢運動麻痹，常給患兒帶來痛苦及恐懼感。羅哌卡因是一種新型長效的酰胺類局麻藥，對中樞神經及心血管的毒性小，具有感覺-運動神經阻滯分離的特性，臨床上已被廣泛應用于成人椎管內麻醉[7-8]。有文獻報道[9]，0.25%的羅哌卡因0.5mL/kg可安全的用于小兒單次骶管阻滯，與同濃度、容量的布比卡因相比，術后鎮痛的時間相當，而下肢運動阻滯的程度明顯較輕，持續時間也較短。因此，羅哌卡因較布比卡因具有更為優越的藥理特性， 更適用于小兒骶管阻滯。

為延長單次骶管阻滯的鎮痛時間，臨床上常向局麻藥添加增效劑。椎管內麻醉中，阿片類藥對局麻藥的增效作用已被廣泛認可。這種增效作用與脊髓水平的阿片受體被阻斷有關[3-4]。但是，椎管內注射阿片類鎮痛藥常伴隨一定的副作用，包括惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留、鎮靜過度以及呼吸抑制等，而且這些副作用具有隨劑量增加而增加的趨勢[10-11]。文獻報道[12]，硬膜外注射嗎啡0.05mg/kg，惡心嘔吐、瘙癢以及尿潴留的發生率可分別高達36%、57%和30%。Dostbil等[13]最近指出，0.125%左布比卡因0.5mL/kg分別合并嗎啡7.5μg/kg、10μg/kg以及15μg/kg應用于小兒包皮環切術后骶管鎮痛，三組患兒術后鎮痛時間不會隨著嗎啡的用量增加而明顯延長，但是患兒術后惡心嘔吐發生率卻會隨著嗎啡的用量增加而明顯升高（分別為5%、12.5%以及17.5%）。因而他們認為0.125%左布比卡因0.5mL/kg合并嗎啡7.5μg/kg用于單次骶管阻滯，鎮痛時間長，惡心嘔吐以及呼吸抑制發生率低，適用于小兒包皮環切術后鎮痛。由此可見，低劑量嗎啡在骶管阻滯應用應該是安全有效的。

本研究將0.25%羅哌卡因0.5mL/kg聯合嗎啡7.5μg/kg用于小兒尿道下裂術后鎮痛，鎮痛時間明顯長于單純0.25%羅哌卡因0.5mL/kg組，而且兩組患兒術后24h內惡心嘔吐、瘙癢、竇性心動過緩、低血壓和呼吸抑制等并發癥發生率相當。因此，0.25%羅哌卡因0.5mL/kg聯合嗎啡7.5μg/kg用于小兒尿道下裂術后鎮痛，安全有效，值得在臨床上推廣。

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（收稿日期：2014-03-31）