“原發閉經”莫忽視生殖道發育異常

朱芳+韓敏

今年初夏，我院婦科門診接診了幾位特殊的“女性”患者，她們就診的主要原因是“未曾來過月經（原發閉經）”。但詳細檢查，閉經的原因又各不相同。

第一位患者身材要比同齡人偏低，乳房及外生殖器呈現幼女狀態。主任為她進行了染色體、性激素及盆腔彩超的檢查，盆腔彩超提示幼稚子宮，未見正常性腺組織，性激素處于較低水平，染色體類型為46XY（正常女性為46 XX），最終診斷為46XY原發性腺發育不良。患者接受腹腔鏡下性腺切除術，術后給予雌孕激素建立人工周期，患者正常行經。

第二位患者身高正常，皮膚細嫩，乳房豐滿，外陰正常，但未探及陰道開口，盆腔彩超顯示，子宮、輸卵管缺如，探及雙側卵巢樣回聲。雌激素水平正常。最終診斷為先天性無子宮無陰道。該患者接受了腹腔鏡下腹膜代陰道成形術。

第三位患者又有不同，只見“她”身材高挑，面部輪廓凹凸有致，皮膚略顯粗糙，毛孔粗大，喉部似有喉結，乳房略有發育卻不飽滿，少許腋毛，外陰“陰蒂”明顯增大，陰毛稀疏，不見陰道開口，只是一盲端。主任為她做了染色體、性激素和盆腔彩超檢查，結果顯示，染色體類型為46XY，睪酮水平偏高，彩超未探及子宮及附件，最終診斷為不完全雄激素不敏感綜合征。嚴格說來，該患者應當是男性，但由于男性生育器官基本缺失，最終接受了陰蒂成形術+乙狀結腸代陰道成形術+隱睪切除術。

到此大家明白，上述幾位患者都是性別異常導致的“原發閉經”。但具體到每個病人，性別異常的原因和表現又有所不同。要想弄明白其中的秘密，還得從受精卵攜帶的染色體類型談起。

當受精卵形成后，染色體就形成了。我們將染色體46XX/46XY所決定的性別類型，稱之為遺傳性別。未分化胚胎的原始性腺是具有雙向分化潛能的，在遺傳性別作用下，攜帶組織相容性Y抗原（H-Y抗原）的46XY，使具有雙向分化潛能的原始性腺發育為睪丸；而缺乏H-Y抗原干擾的情況下，原始性腺將分化發育為女性卵巢。這就是我們所稱的性腺性別。

性腺的進一步作用，促進了內生殖器的分化與發育，內生殖器是由分化為男性的中腎管和女性的副中腎管分化發育而來的。在未分化胚胎階段，同樣具有中腎管和副中腎管兩套生殖管道，因此也同樣具有雙向分化潛能。男性睪丸一方面通過間質細胞分泌的睪酮，促進男性附睪、精囊、輸精管的分化與發育；一方面通過支持細胞分泌的副中腎管抑制因子（MIF），抑制副中腎管的發育，阻斷其發育為女性輸卵管、子宮及陰道上端的趨勢，我們稱之為性激素性別。男性外生殖器與前列腺分化則依賴于局部睪酮在5α還原酶作用下而形成的雙氫睪酮的作用，當缺乏此酶作用時，男性外生殖器表現異常。這就是我們所說的的表型性別。

人們一般都以所能看到的生殖器官，來確定一個人的表型性別。但表型性別是由染色體決定的，依賴性腺、激素以及作用酶的一系列連鎖過程，并且此過程遠非我們介紹的這么簡單，任何一個環節出現問題都會導致表型性別的異常。比如我們看到的第一位患者，是由于性腺本身發育不良，無法正常分泌睪酮和MIF，導致患者呈現女性化的表型性別；第二位患者是由于副中腎管本身在發育過程中出現異常，導致女性內外生殖器官異常，與之相似的是女性陰道下端或處女膜閉鎖導致的“原發閉經”；第三位患者則是由于睪酮發揮作用所依賴的靶受體缺乏，使之無法完全發揮作用而導致“男性假兩性畸形”。

生殖道發育異常是“原發閉經”的重要原因，就診患者往往承受生理和心理的雙重折磨而生活在社會的邊緣。我們需要以客觀、坦然、科學的態度來面臨這個問題。依靠醫生正確的判斷，專業的治療，才能讓這部分生活在社會邊緣的人得到幸福和快樂。endprint