BNP、cTnI檢測對非糖尿病急性心肌梗死合并應急性高血糖臨床價值的探討

陳冬蓮，曾凡鵬，杜志林，羅衛平，梁妙芝，楊 瑩

(1.清遠市中醫院檢驗科，廣東 清遠 511500;2.清遠市中醫院心內科，廣東 清遠 511500)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是臨床常見病，主要是由于心肌持續性缺血造成心肌嚴重受損，從而發生心肌急性壞死[1]。早期診斷和治療AMI是降低其死亡率的關鍵[2]。心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)可以準確診斷AMI，同時cTnI的水平還反映了心肌梗死范圍的大小。研究顯示，cTnI陽性提示在30 d內患者發生心血管事件的風險大大增加[3]。血糖升高是影響AMI患者預后的重要因素。AMI早期血糖上升的程度與心肌梗死范圍、心力衰竭、心律失常及死亡率都密切相關[4]。我們通過BNP、cTnI水平的變化來探討 BNP、cTnI在非糖尿病AMI合并應激性高血糖患者近期預后及病情危重評估中的作用。

材料和方法

一、一般資料

選取2009年1月至2012年7月在清遠市中醫院的住院AMI患者122例，其中男84例、女38例，根據空腹血糖水平分為2組:(1)非糖尿病AMI合并應激性高血糖組(簡稱試驗組，空腹血糖 ＞7.0 mmol/L 或隨機血糖 ＞11.1 mmol/L)68例，男47例，女21例，平均年齡(64±11)歲;(2)AMI未合并應激性高血糖組(簡稱對照組，空腹血糖＜7.0 mmol/L)54例，男37例，女17例，平均年齡(64±12)歲。入選患者無前期糖尿病史，糖化血紅蛋白(HbA1c)＜6.5%。AMI診斷均符合2010年中華醫學會心血管病學分會制定的AMI診斷標準，2組患者年齡、性別及病程差異均無統計學意義(P＞0.05)。

二、方法

1.標本采集 患者血樣在入院即時或次日空腹采集，采樣時間為發病后24 h。采集靜脈血4.0 mL，2.0 mL 置 EDTA-K2抗凝管，采血后立即輕輕倒轉采血管4～5次混勻，以1200×g離心10 min分離血漿，檢測BNP;2.0 mL置促凝分離膠管，采血后立即輕輕倒轉采血管4～5次混勻，放置30 mim待標本充分凝固后以1200×g離心10 min分離血清，測定cTnI及血糖。

2.檢測方法 BNP、cTnI采用 ABBOTT i1000SR全自動化學發光分析儀(美國雅培公司)及配套試劑、校準品測定，嚴格按照操作規程進行操作并進行有效的室內質控。參考區間:BNP 0～100 ng/L，cTnI 0 ～0.022 μg/L。入選患者入院后2周行心臟彩超進行心功能檢測。用美國GEVIVID7全數字彩色多普勒超聲診斷儀進行超聲心動圖檢查，記錄左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)和左室短軸縮短率(left ventricular fractional shortening，LVFS)，并觀察住院2周內心力衰竭、心源性休克的發生率，同時行24 h動態心電圖檢測，記錄患者心率及心律失常發生率。

三、統計學方法

結 果

一、試驗組及對照組BNP、cTnI、心率比較

試驗組發病后24 h cTnI、BNP水平及心率明顯高于對照組(P ＜0.05、P ＜0.01)。見表1。

二、試驗組及對照組主要心血管不良事件發生率及心功能參數比較

試驗組惡性心律失常、心力衰竭、心源性休克的發生率明顯高于對照組(P＜0.05)，而LVEF、LVFS均明顯低于對照組(P＜0.01)。見表2。

表1 試驗組及對照組BNP、cTnI水平及心率比較()

表1 試驗組及對照組BNP、cTnI水平及心率比較()

注:與對照組比較，*P ＜0.05、＊＊P ＜0.01

組別 例數 血糖(mmol/L) BNP(ng/L) cTnI(μg/L) 心率(次/min)試驗組 68 9.85±0.48＊＊ 1713.6±687.03＊＊ 10.41±6.83* 86±12*54 5.66 ±0.44 495.61 ±464.39 5.41 ±2.86 77 ±11對照組

表2 試驗組及對照組主要心血管不良事件發生率及心功能參數比較

三、BNP和cTnI水平相關性分析

不同血糖水平AMI患者BNP與cTnI水平呈正相關(r2=0.753，r=0.868，P ＜0.01)，見圖 1。

圖1 BNP與cTnI的相關性分析

討 論

本研究發現試驗組惡性心律失常、心力衰竭、心源性休克的發病率均高于對照組(P＜0.05)，患者預后差。由此證明血糖升高不利于患者的恢復，所以對非糖尿病AMI并發應激性高血糖應提高警惕;心律失常的發生在試驗組中也很明顯，說明血糖升高可能成為AMI并發心律失常的一個重要預測因子。

BNP主要由心室合成、分泌，與心血管疾病密切相關[5-9]。BNP釋放入血管后的病理生理作用，即拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統、交感神經系統，具有利鈉、利尿、舒張外周血管、降低血壓減輕心臟負荷及抗心肌纖維化作用[6-7，9]。當AMI患者發生心肌壞死時也會引起BNP升高。BNP對AMI后危險預測的價值來自壞死心肌。AMI后BNP持續升高可看作是對細胞生長與增殖的負反饋作為，即以此來阻止心肌的纖維化和肥厚。目前BNP已作為心力衰竭的指標廣泛應用于臨床[5，7]，而伴有急性心力衰竭是 AMI患者最常見的死因[10]。試驗組發病后24 h BNP水平明顯高于對照組，說明非糖尿病AMI合并應激性高血糖患者心功能差、病情重、預后差。高血糖可快速抑制內皮依賴性血管舒張功能，增加血液粘度，加重微循環障礙和心肌細胞水腫，進一步加重心肌損壞，形成惡性循環[11]，從而導致心功能衰竭，使BNP合成分泌增多，BNP水平升高。血漿BNP水平有助于心力衰竭的早期診斷、排除診斷、危險分層、心力衰竭、治療效果的評估，在急性心肌損傷后的預后評價、預測再次住院率和病死率、估計心肌缺血的損傷范圍、危險性分級等方面具有重要意義[12]。

cTnI作為AMI診斷的最佳標志物應用已非常普遍[13]，正逐步取代肌酸激酶同工酶(CK-MB)成為AMI診斷的“金標準”。cTnI是心肌受到不可逆的損傷時釋放出的一種蛋白質，對于心肌組織具有很高的特異性。cTnI可以準確診斷AMI，同時cTnI水平反映了心肌梗死范圍的大小，可以為臨床醫生提供AMI危險程度分級及預后的相關信息。本研究結果顯示試驗組cTnI水平明顯高于對照組(P＜0.05)，提示非糖尿病AMI合并應激性高血糖患者的心肌損傷較嚴重。

心率是重要而容易觀測的生命活動指標。有研究表明心率≥70次/min后，心肌梗死住院率明顯增加[14]。心率增快是老年AMI患者預后的預測因子之一[15]。入院時心率水平是住院期間死亡率的獨立影響因素之一，是AMI發病率和死亡率的強預測因子[16]，與心血管病危險性密切相關。本研究結果顯示入院時心率較快的試驗組的cTnI及BNP水平均高于心率較慢的對照組(P＜0.05、P ＜0.01)。入院時心率增快不僅反映了AMI患者病情的嚴重程度，而且將明顯增加心肌氧耗，促使梗死范圍擴大，延展及心室重構和心功能不全。

本研究結果顯示試驗組LVEF和LVFS明顯低于對照組(P＜0.05)，說明非糖尿病AMI合并應激性高血糖患者左心室重構和心肌收縮功能受損比未合并應激性高血糖患者更嚴重。左心室功能是影響冠心病預后及生存率的獨立因素。AMI后心肌缺血損傷壞死常可導致左心室重構。左心室重構是決定AMI患者心功能和長期預后的重要指標[17]。本研究結果顯示試驗組cTnI、BNP水平明顯高于對照組(P ＜0.05、P ＜0.01)，而LVEF、LVFS低于對照組(P ＜0.05)。提示 BNP、cTnI可以反映梗死室壁張力變化和左心室功能，用以協助診斷AMI后心功能不全，幫助臨床評估AMI患者的危險程度。

高水平的BNP、cTnI與更嚴重的心肌缺血、壞死及更差的心功能密切相關，對預后判斷有十分重要的價值。本研究顯示試驗組短期心力衰竭、心源性休克及心源性猝死的發生率高于對照組(P＜0.05)。提示非糖尿病AMI合并應激性高血糖患者的心肌梗死面積越大，心力衰竭越嚴重，其短期死亡率越高。因此，BNP、cTnI可作為判斷非糖尿病AMI合并應激性高血糖患者發生心力衰竭、心源性休克、死亡的重要指標。加強對非糖尿病AMI合并應激性高血糖患者，特別是BNP、cTnI水平較高的患者的血清心肌標志物檢測，根據BNP、cTnI水平進行預后評估，以幫助臨床制定或及時調整治療方案，對預防非糖尿病AMI合并應激性高血糖患者近期心臟事件的發生具有指導意義。

綜上所述，AMI合并應激性高血糖在臨床上較為常見。非糖尿病AMI合并應激性高血糖患者BNP、cTnI水平升高與惡性心律失常、心力衰竭、心源性休克發生率的升高相一致。BNP與cTnI呈正相關(r2=0.753，r=0.868，P ＜ 0.01)，表明BNP可與cTnI一起作為預測AMI的指標。可以通過檢測BNP、cTnI水平變化來評估非糖尿病AMI合并應激性高血糖患者的病情危重程度。

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