南昌市社區衛生服務人員全科素質現狀

劉 穎李 琦周小軍杜雪平李麗清

1.首都醫科大學附屬復興醫院月壇社區衛生服務中心，北京 100045；2.南昌大學公共衛生學院全科醫學教研室，江西南昌 330006；3.江西科技師范大學，江西南昌 330000

社區衛生服務（Community Hea1th Service，CHS）是全科醫生為主體的衛生組織或機構所從事的一種社區定向的基層衛生服務，是實現人人享有衛生保健的基本策略和途徑。全科素質是指社區衛生服務機構人員為社區個人、家庭和社區提供基礎性醫療保健服務的能力。我國目前社區衛生服務人員主要是全科醫生和社區護士，其全科素質決定著社區衛生服務的質量和全科醫學事業的生存與發展。當前我國社區衛生服務人員基本上是由臨床醫師和護士通過規范化培訓與轉崗培訓轉型而來，其全科素質主要體現在參加培訓的情況。為了解南昌市社區衛生服務人員的全科素質，于2011年1～2月對南昌市社區衛生服務機構醫護人員的全科素質進行了調查，為衛生行政部門制定提高社區衛生服務人員全科素質提供依據，從而促進南昌市社區衛生服務的發展。

1 對象與方法

1.1 調查對象

本文調查對象為南昌市所有的社區衛生服務機構在職職工，含在編人員及聘用人員，同時包括社區衛生服務中心與社區衛生服務站。

1.2 調查的方法與內容

文章采用普查法，運用2011年衛生部社區衛生服務重點聯系城市建設項目制定的調查問卷。調查問卷的主要內容包括社區衛生服務機構的人員、服務、設備等情況；調查問卷由南昌市衛生局發放到各區衛生局，各區衛生局發放到社區衛生服務機構，由經培訓的社區衛生服務機構負責人完成機構現狀的填寫，再逐級上交，由各區、市衛生局審核后，資料轉交到南昌大學課題組，由課題組人員完成資料審核與錄入。

1.3 統計方法

采用SPSS軟件進行分析，人員情況資料為計數資料，采用相對數進行統計描述。

2 結果

2.1 南昌市社區衛生服務開展概況

南昌市為江西省省會城市，轄東湖區、西湖區、青云譜區、青山湖區、灣里區（下文依次簡稱為 A、B、C、D、E 區）5個區，常住人口數227.9982萬人，目前已建成了206所社區衛生服務機構，其中46家CHS中心，160家CHS站；CHS在街道辦事處及鄉鎮的覆蓋率為100%，已建立了完善的社區衛生服務體系框架。

2.2 南昌市社區衛生服務隊伍現狀

2010年南昌市5個行政區所有社區衛生服務機構中工作人員有3371人，人員定編數1814個，占53.81%，臨聘人員數1263人，占總人數的34.47%。衛生技術人員2740人，占總人數81.28%。衛生技術人員中臨床醫師占46.68%，護士占41.93%，醫護比為1:0.9。防保人員占11.39%。常住人口平均每萬人擁有衛生技術人員12.02人，臨床醫師5.61人，在崗全科醫師2.50人，注冊全科醫師1.42人，護士5.04人，社區護士2.43人，防保人員1.37人，公衛醫師0.49人。詳見表1～4。

表1 南昌市社區衛生服務機構在崗工作人員情況

表2 南昌市社區衛生服務機構衛生技術人員專業構成情況

表3 南昌市社區衛生服務機構防保人員構成情況

表4 南昌市社區衛生服務機構每萬人擁有社區衛生服務人員情況

表5 南昌市社區衛生服務機構臨床醫師及護士全科素質情況

2.3 南昌市社區衛生服務隊伍全科素質現狀

2010年，調查的南昌市社區衛生服務機構1279名臨床醫師中，16.73%接受全科醫師規范化培訓，31.20%接受全科醫師崗位培訓人數，13.21%通過國家全科醫學專業中級技術資格考試。調查的1149名護士中，其中接受社區護士崗位培訓人數有419名，占護士人員總數的36.47%。各區具體結果見表5。

3 討論

3.1 南昌市社區衛生服務人員數量、配備仍有待完善

根據中央編發辦2006 196號印發《城市社區衛生服務機構設置和編制標準指導意見》，每萬居民配備2～3名全科醫師，醫護比1﹕1～1﹕2，1名公共衛生醫生，全科醫師及醫護比基本滿足，仍有增加必要，尤其是具有全科素質的全醫師和社區護士。像英國、德國等一些歐洲國家以及澳大利亞一般按1000～2000人配備1位全科醫生[3-4]，日本、加拿大、挪威、英國等國的醫護比例都超過1﹕4。南昌5個行政區總體人員數目、配備都接近國家要求但社區衛生服務工作有相當大的比例完全可以由具備全科素質的護士完成，增加這些護士的比例，不僅減少全科醫師的工作負擔，而且提高社區衛生服務的質量，減少社區對全科醫師的需求、相應的費用（醫師的工資比護士高）。公衛醫師是提供社區預防保健的重要人員，根據此次調查，公衛醫師包括兼職在內數仍未達到國家要求，公衛醫師嚴重缺乏。因此適當增加護士人數，注重增加公衛醫師，建議招聘公共衛生專業人員，并設置相應的培訓[5]。

3.2 接受全科醫學培訓的人員不多，整體全科素質不高

郭清等[6]建議社區衛生服務人員接受全科醫學培訓比例為85%,但目前全國開展全科醫學培訓進展緩慢，湖北省全科規范化培訓率11.62%，全科崗位培訓33.3%，通過中級技術資格考試者4.78%，社區護士培訓57.51%[7]。濟南市接受全科醫師規范化培訓占臨床醫師總數的0.75%；接受全科醫師崗位培訓占臨床醫師總數的42.24%；通過了國家全科醫學專業中級技術資格考試占臨床醫師總數的0.50%，接受社區護士崗位培訓占護士總數的40.38%[8]。北京市城八區全科醫師崗位培訓率89%，但醫師對培訓效果評價不高。此次調查結果顯示社區臨床醫師中接受全科規范化培訓占16.73%，接受崗位培訓占31.20%，社區護士崗位培訓人數占護士人員總數的36.47%，通過國家全科醫學專業中級技術資格考試者占13.21%，相比于湖北、濟南，南昌市全科醫師崗位培訓人數不多，規范化培訓及通過國家全科醫學專業中級技術資格考試比例較高，社區護士的崗位培訓率低?？傊?，接受培訓人員不多，整體全科素質不高，距離目標還有很遠。

3.3 人員培訓的必要性

隨著人口老齡化、慢性病患病率的增高，醫學模式由過去的生物模式轉變為生物--心理--社會模式，醫師、護士不僅僅要關注疾病，更要關注病人的患病的心理、家庭、社會等各方面的因素，即以病人為中心的照顧，這就要求他們具備全科素質。目前我國社區衛生服務機構的衛生工作人員幾乎都是專科醫師護士轉行而來，缺乏全科素質，且人員學歷、業務素質低，不能滿足人們的需求，造成居民對社區衛生服務的不滿意，對社區工作人員的不信任，社區工作不能在人群開展。提高醫務人員的全科素質是社區衛生機構良性、健康發展的必要保證。如果完全按照國外全科醫師的培訓來培養（10年培養1個全科醫師），不能解決目前人員緊缺的現狀。Shane Thomas等從病人觀點看社區衛生服務中的全科醫學服務質量調查發現全科崗位培訓可以彌補社區衛生服務人員低學歷，提高居民對其滿意度。崗位、規范化培訓是解決當前提高人員全科素質有效、可行的方法，

3.4 限制人員培訓原因分析

3.4.1 資金缺乏 社區衛生服務機構屬于公益性質機構且目前我國社區衛生服務機構處于起步階段，機構經濟效益不好，盈利不多。社區工作人員全科培訓，機構不僅要承擔培訓費用的問題，還要支付工作人員的工資，造成資金極度缺乏。

3.4.2 規范化培訓機制不健全，崗位培訓程序、內容不規范 社區衛生服務在我國開展時間不長，還處于摸索階段，沒有健全的規范化機制，崗位培訓程序、內容不規范，使得培訓處于形 式化，降低了社區衛生服務機構及其工作人員參與培訓的積極性。

3.4.3 社區衛生服務機構人員工作與培訓的沖突 衛生部規定，全科醫生規范培訓需要脫產四年，轉型培訓需要脫產五個月或半脫產兩年，大部分社區衛生服務部門都存在人手緊張的問題，因此很難抽調人力去參加如此長時間的培訓。

3.4.4 無編制工作人員不穩定、流動大，有編制人員積極性不高 社區衛生服務機構工作人員待遇低，工作重，高比例的無編制以及臨聘人員造成人員不穩定、流動性大，人才易流失，不利于全科培訓的開展。而有編制人員安于現狀，培訓積極性不高，且培訓也是趨向形式化，培訓效果不佳。

3.5 提高人員全科素質的建議

3.5.1 加大政府投入，重視全科醫學培訓 開展社區衛生服務.使人人享有基本的衛生保健.提高全民族的健康素質，是政府的重要目標,是經濟與社會可持續發展的重要保證[17]。全國來看,各地財政投入占社區衛生機構總收入不足10%,財政投入僅占人員支出的30%[18-21]。由于財政投入不足,基層醫療衛生機構只能通過醫療服務創收,由醫療服務收入為職工發工資。社區衛生服務屬公益性服務，目前處于起步階段，經濟效益不高，其發展需要政府的支持。全科醫學培訓是目前提高社區衛生服務機構工作人員全科素質的主要有效途徑。政府要重視全科醫學培訓，為人員培訓提供方便。

3.5.2 提高工作人員待遇，完善激勵機制 世界各國也都為吸引和穩定優秀人才到基層工作,制定了很多政策措施。泰國的一般本科畢業生需3年才有機會接受培訓,而基層醫務人員在培訓上有優先權,2年后即可獲得培訓機會,政府還為在農村工作的醫生提供住房,收入水平是當地人均收入的10倍左右。南昌目前社區衛生工作人員年收入3萬左右處于中等水平。結合我國實際情況,提高我國基層醫務人員的待遇可從兩個方面抓起。①落實現有政策。落實中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出的“政府負責其舉辦的鄉鎮衛生院、城市社區衛生服務中心(站)按國家規定核定的基本建設經費、設備購置經費、人員經費和其承擔公共衛生服務的業務經費”,落實人事部、衛生部印發的《關于加強城市社區衛生人才隊伍建設的指導意見》提出的“到艱苦邊地區社區衛生服務機構工作的大中專及以上畢業生,可提前轉正定級,轉正定級時薪級工資高定1至2級”的政策。②設置崗位津貼。對在基層醫療衛生機構工作的醫務人員設置基層崗位特殊津貼,津貼標準高設,使醫務人員收入高于當地人均收入2～3倍或者更多,使優秀的醫務人員自愿留在基層[11]。同時通過完善激勵機制，如按人頭支付費用，按規定收取診療費，提高工作人員工作以及學習的積極性。

3.5.3 人員分批分段培訓，重在培訓質量，逐步提高人員的全科素質 社區衛生服務機構工作人員工作與全科培訓的矛盾，機構不可能讓醫務人員一批就全部培訓完全。根據每個機構選擇一部分人根據需求先培訓社區工作急需內容再回社區工作，將理論與實踐聯系在一起，發現問題并進行階段考核，同時讓另一部分人培訓，如此輪回，逐步提高人員的全科素質。

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