∧形皮瓣痔核剝離注射肛墊固定術治療環狀混合痔60例臨床觀察

1.云南中醫學院第一附屬醫院肛腸科,云南 昆明 650021;2.云南省第二人民醫院中醫科,云南 昆明 650000;3.云南省石屏縣中醫醫院外科,云南 石屏 662200

∧形皮瓣痔核剝離注射肛墊固定術治療環狀混合痔60例臨床觀察

馬青原1宮毅1龔鴻2井永杰3

1.云南中醫學院第一附屬醫院肛腸科,云南 昆明 650021;2.云南省第二人民醫院中醫科,云南 昆明 650000;3.云南省石屏縣中醫醫院外科,云南 石屏 662200

目的觀察∧形皮瓣痔核剝離注射肛墊固定術治療環狀混合痔的療效。方法120例患者隨機分組治療，治療組患者60例，采用∧形皮瓣痔核剝離注射肛墊固定術；對照組患者60例，采用外剝內扎注射術。對照觀察兩組治愈率、愈合時間、術后并發癥發生。結果兩組病例全部治愈，隨訪12個月無復發。切口愈合時間治療組優于對照組(P<0.05)；24h后疼痛程度治療組優于對照組(P<0.05)、出血癥狀、排便困難、水腫、新生贅皮等情況治療組明顯優于對照組(P<0.01)。結論∧形皮瓣痔核剝離注射肛墊固定術是安全、有效、并發癥低的環狀混合痔手術方式，值得推廣使用。

∧形皮瓣；外剝內注；肛墊固定；環狀混合痔；臨床觀察

為了解決環狀混合痔手術存在如何保留肛墊及肛管功能和根除癥狀的矛盾，我們采取多中心、區組隨機、單盲、同期對照的方法，對120例患者分別給予∧形皮瓣痔核剝離注射肛墊固定術和傳統的外剝內扎注射術進行臨床觀察。

1 資料與方法

1 1 一般資料 120例患者全部來源于3所研究單位的住院部，其中云南中醫學院第一附屬醫院肛腸科60例、云南省第二人民醫院中醫科40例、石屏縣中醫醫院外科20例，均符合2002年中華醫學會外科分會肛腸組《痔診治暫行標準》中環狀混合痔的診斷標準[1]。男性32例，女性28例；年齡18～63歲，平均(43.4±7.3)歲。對照組60例，男性34例，女性26例；年齡19～65歲，平均(44.6±8.25)歲。基礎癥狀：肛門環形腫物突出，伴有排便時肛內腫物脫出、便血。體征：齒線上下靜脈曲張團呈環形分布，括約肌間溝消失。兩組的性別、年齡、基礎癥狀、體征等差異均無統計學意義，具有可比性。

1.2 觀察指標與評分標準

1.2.1 療效標準 根據國家中醫藥管理局頒布診斷療效標準[2]。將環狀混合痔術后療效分為治愈、好轉、無效三種。治愈：經手術治療后便血、痔核脫垂等癥狀消失，無肛門失禁、肛周感染及肛管狹窄等并發癥，隨訪12個月以上未復發。好轉：便血、痔核脫垂等癥狀大部分消失，但因大便干結、便秘，用力排便等原因導致少量便血及部分痔核脫垂。無肛門失禁、肛周感染及肛管狹窄等并發癥。無效：經手術治療后，便血、痔核脫垂等癥狀仍然存在，無明顯變化。根據癥狀的改善情況及并發癥的程度進行評分。

1.2.2 觀察指標 分別于術后觀察24h內疼痛持續時間、24h后疼痛程度、出血、水腫、排便、尿潴留和新生贅皮，以及切口愈合時間，并于12個月后隨訪有無復發。愈合時間以天計數。對切口愈合時間、肛門外觀比較(水腫、新生贅皮)見表1，術后并發癥(疼痛程度、出血、尿潴留、對糞便控制情況)表2進行觀察。根據病情程度，按四級評分法將環狀混合痔術后的主要并發癥進行評分。

表1 環狀混合痔術后肛門外觀評分標準

表2 環狀混合痔術后并發癥評分標準

1.3 治療方法

1.3.1治療組 治療組60例，均采用骶管麻醉。麻醉成功后，取折刀俯臥位或側臥位，選定4個較大的痔核作為主痔核，外痔切口有兩種設計選擇，分別12點、3點、6點、9點位或者1點5點7點11點位。于欲切除的主痔核皮下及粘膜下注入適量含1/1000腎上腺素的生理鹽水，針尖向上，挑起皮膚粘膜，使痔核脹起，易于剝離、減少出血。蚊式鉗從齒線提起外痔皮膚，從痔核中心齒線下開始，向外痔部分的邊緣行∧形切口，游離皮瓣，皮瓣基底部寬不少于1cm，分離皮膚與痔組織，剝離外痔至齒線，從齒線∧形切口的尖端，向近心端行一縱行線形切口至痔核頂端，繼續鈍性剝離痔核至痔核頂端，但不切斷，提起已剝離的痔核，可吸收線于痔上動脈區貫穿結扎，繼以結扎線從痔核根部穿出，自內向外鎖邊縫合(由痔根部黏膜縫向齒線處)一側切緣，至齒線處，再轉向對側切緣，由齒線處向近心端鎖邊縫合對側切緣皮膚黏膜至痔核根部，形成荷包縫合，再次與痔核根部結扎線尾結扎，收緊荷包，這樣可使肛緣處皮膚瓣向肛內移動。繼以同一縫線于痔核根部(痔上動脈區)上方進針，越過痔根部，至已結扎的荷包下方創面出針，懸吊固定肛墊，修剪已游離的皮瓣，輕輕牽拉皮瓣的尖端至結扎痔的根部，以保證皮瓣的張力不致過高或過低；用針將結扎線從皮瓣距尖端0.3cm處穿過打結，使皮瓣固定于結扎痔的根部。肛門鏡下用1 ∶1消痔靈注射液分別于其余的痔核行痔核的粘膜層、粘膜下層注射。

1.3.2 對照組 對照組60例，均采用骶管麻醉。麻醉成功后，取折刀俯臥位或側臥位，置入肛門鏡檢查，以碘伏棉球再次消毒肛管及直腸下端腸腔，選定4個較大的痔核作為主痔核，取濃度1 ∶1消痔靈注射液10～20ml，先在主痔核痔上動脈區作注射，每處注射2ml，然后再分別在不需剝扎的各個痔核的痔體中心進針，分別于粘膜下層和粘膜固有層作注射，每處注射3ml；再分別在不需剝扎的各個痔核的齒線上0.3cm進針，對竇狀靜脈區進行注射，每處注射2ml。注射完畢，需要剝扎的外痔作“V”字形切口，鈍性剝離皮下組織及曲張靜脈叢至齒線上0.3cm處，用大彎鉗完整鉗夾痔核基底部，以10號絲線結扎痔核及剝離組織，剪去結扎殘端，留痔蒂0.5～0.8cm，塔形紗布加壓肛管外創面包扎，膠布固定。

1.4 統計學方法 計量資料比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，應用spss11.0軟件進行結果分析。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2組120例病例，∧形皮瓣痔核剝離注射肛墊固定術治療環狀混合痔60例，治愈60例，隨訪12個月無復發；外剝內扎注射術治療換裝混合痔60例，治愈60例，隨訪12個月無復發。兩組對環狀混合痔的治愈率和遠期治愈率無差別(P>0.05)。切口愈合時間治療組優于對照組(P<0.05)見表4；24h疼痛持續時間和尿潴留無差別(P>0.05)，24h后疼痛程度治療組優于對照組(P<0.05)、出血癥狀、排便困難、水腫、新生贅皮治療組明顯優于對照組(P<0.01)見表5；本研究達到了設計目的。

表3 兩組并發癥比較(例)

表4 兩組切口愈合時間比較(例)

注：與對照組比較，*P<0.05。

表5 兩組并發癥分值比較±s，分)

注：與對照組比較，*P<0.05；**P<0.01。

3 討論

環狀混合痔是痔病發展的最后階段，國家中醫藥管理局將其列為肛腸科16種難治病之一[3]，最終需手術治療。國內外以外剝內扎術為經典術式治療環狀混合痔近50年[3]。上世紀80年代，史兆歧根據 “酸可收斂”、“澀可固脫”的理論，采用以五倍子、明礬有效成分為主制成的消痔靈注射液，在內痔的治療上取得了突破性進展[4]。國內將二者結合，形成了環狀混合痔經典傳統的術式—外剝內扎注射術[5]。近代概念認為，肛墊是生理性結構，由于盆底動力學改變、Treitz肌退行變性和肛墊內動靜脈吻合調節障礙，產生病理性肥大向下移位形成痔。肛墊對維持正常排便活動有極基重要意義[6]。

環狀混合痔手術存在如何保留肛墊及肛管功能和根除癥狀的矛盾。探索一種既可以徹底消除病癥，又能維護正常的肛管生理解剖結構的手術方式是目前國內外治療環狀混合痔的研究方向。隨著肛墊理論的推行，外剝內扎術如果用于環狀混合痔手術就弊端盡現，破環了肛墊組織功能，對肛墊上皮的損傷過多造成了許多后遺癥，影響肛門形態和功能的完整性。國民的健康意識不斷提高，患者對環狀混合痔手術療效要求越來越高，其手術術式相對于外剝內扎術也越來越復雜。

為了進一步提高環狀混合痔的治療徹底性,減輕手術后痛苦,減少愈合所需時間，減少術后并發癥，提高遠期療效。在“肛墊下移學說”的理論指導下[7]，遵循循證醫學原則，本研究尋求一種對比傳統外剝內扎注射術，既可以徹底消除病癥，又能維護正常的肛管生理解剖結構的環狀混合痔肛門整形手術方式。經臨床驗證：本研究為一種安全、有效、并發癥低的環狀混合痔手術方式，推廣使用后使得環狀混合痔手術不但可以解除患者病痛，還同時是肛門的“美容”手術，提高患者的滿意度，避免醫療糾紛，降低了醫療費用。

[1]中華醫學會外科學分會肛腸外科學組.痔診治暫行標準(修訂版)[J].中華外科雜志,2000，38(12):891.

[2]國家中醫藥管理局.中醫病證診斷標準[S].南京:南京大學出版社，1994:132-133.

[3]林毅，蔡炳勤.中醫臨床診治叢書·外科專病分冊[M].北京：人民衛生出版社，2000:421

[4]史兆其.消痔靈四部注射法治療Ⅲ、Ⅳ度痔[J].中國中西醫雜志，1998,189(4):5-7.

[5]傅傳剛.痔手術治療的術式演變[J].中國實用外科雜志,2007,21(11)31-33.

[6]張東銘.痔的現代概念及其解剖生理學基礎[J].大腸肛門病外科雜志,2000, 6(3):57-59.

[7]Thomson WH.The Naturef Hemorrhoids[J].BrJSurg，1975,62:542-552.

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1007-8517(2014)08-0092-02

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