昆明市21家基層醫療機構基本藥物制度實施成效與對策分析

1.云南省昆明市第三人民醫院，云南 昆明 650041； 2.昆明市衛生局藥政處，云南 昆明 650500

昆明市21家基層醫療機構基本藥物制度實施成效與對策分析

張麗萍1李武輝2杜映榮1史發林2彭江麗1喻明麗1陳潔*

1.云南省昆明市第三人民醫院，云南 昆明 650041； 2.昆明市衛生局藥政處，云南 昆明 650500

目的了解昆明市基層醫療機構基本藥物制度實施成效及存在的關鍵問題，為進一步完善國家基本藥物制度配套政策提供參考。方法綜合運用問卷調查、處方抽查、知情人訪談等方法，對2009年至2012年昆明市21家基層醫療機構基本藥物配備、經濟運行情況變化、社區居民及醫務人員用藥行為變化、門診合理用藥等進行實地調查并分析總結。結果基本藥物使用得到普及，但基本藥物品種不能滿足居民用藥需求，基本藥物供應無法充分保障；基本藥物制度宣傳培訓力度不夠；基本藥物制度實施對經濟運行情況并未產生明顯影響，促進合理用藥效果未體現。結論應適度擴大基層醫療機構基本用藥目錄，完善基本藥物招標采購及配送供應，加強基本藥物制度宣傳及培訓，加大力度提高基層醫療機構診療及合理用藥水平。

基層醫療機構；基本藥物制度；實施成效；對策分析

國家基本藥物制度作為國家藥物政策的核心部分，是促使公眾公平享用健康權，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，切實緩解“看病難、看病貴”的必要保證[1-2]。昆明于2010年12月起在全市鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構實施國家基本藥物制度，實行“統一招標、統一采購、統一配送”的“三統一”政策和“零差率銷售”政策。為了解昆明市基層醫療機構基本藥物制度實施成效及存在的關鍵問題，本研究對2009年至2012年昆明市21家基層醫療機構基本藥物制度實施相關情況進行實地調查分析，2009年1月至2010年12月為實施前，2011年1月至2012年12月為實施后，以期該研究成果可為進一步完善國家基本藥物制度配套政策提供參考。

1 資料與方法

1.1 調查對象 目前昆明市共轄7個縣、6個區、代管安寧一市，本研究采取多級抽樣的方法，根據經濟發展水平與衛生發展狀況，抽取昆明市的7個縣(區)作為研究對象，分別為：西山區、盤龍區、東川區、晉寧縣、宜良縣、尋甸縣、安寧市，分別用A、B、C、D、E、F、G代表；每個縣(區)根據經濟發展水平和衛生發展情況分別抽取3所鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)，共計21家基層醫療機構。

1.2 調查方法

1.2.1 問卷調查及訪談 采用自制調查問卷進行相關數據統計，調查問卷包括《基層醫療機構基本藥物配備品種調查表》、《實施基本藥物制度前后基層醫療機構經濟運行情況調查表》、《基本藥物制度實施對社區居民用藥行為影響調查表》。對各基層醫療機構相關行政人員、醫務人員進行非結構式訪談，深入了解基本藥物制度實施中遇到的主要問題和困難。

1.2.2 抽樣調查 采取系統抽樣方法，分別對各鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)基本藥物制度實施前后的門診處方進行隨機抽樣調查，分別抽取2009年至2012年每年3月、6月及9月的處方各15張。自每個月第5張處方開始，間隔N=3抽取下一張處方，填寫處方評價表，進行合理使用評價分析。

1.3 質量控制 調查員由藥劑人員擔任，經統一培訓考核后上崗調查；調查問卷附有填寫說明，由調查員現場指導填寫并檢查確認；問卷填寫人員留有聯系方式，在數據分析階段出現異常值，調查員會進一步電話溝通確認；所有數據錄入工作均由調查員承擔，數據輸入中設置邏輯檢查，發現異常值及時校對、改正。

1.4 分析方法 將收集的相關信息手動錄入Microsoft Excel 2010中，建立數據庫，通過統計軟件SPSS 20.0 采用χ2檢驗、非參數檢驗等方法進行統計分析，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本藥物配備數量變化 由表1可見，與基本藥物制度實施前相比，昆明市7個調研地區平均基本藥物配備數量由182種增加至247種，增加26.3%，且其差異具有統計學意義(Z=2.942，P=0.001，α=0.05)。其中，國家目錄部分平均基本藥物配備數量由145種(西藥109種，中成藥36種)增加至193種(西藥146種，中成藥47種)，增加24.9%；云南省增補目錄部分平均基本藥物配備數量由36種(西藥22種，中成藥14種)增加至54種(西藥33種，中成藥21種)，增加33.3%。各地區總的基本藥物配備數量均不同程度增加，地區A、地區B、地區C、地區D、地區E、地區F、地區G分別增加19.2%、30.3%、28.8%、20.5%、33.5%、24.6%、25.5%。考慮到各地疾病譜、用藥習慣和一些特殊用藥需求等情況，目前昆明市允許各基層醫療機構在過渡區內配備使用約10%的非基本藥物。

表1 不同地區基層醫療機構基藥配備情況(種)

2.2 基本藥物制度實施對社區居民、醫務人員用藥行為的影響 該調查問卷共發放400份，有效問卷回收397份，回收有效率為99.3%。被調查者中女性(62.5%)多于男性(37.5%)；平均年齡為(39.6±10.3)歲，以中年為主；學歷分布以初中、中專或高中(42.6%)為主，普遍學歷較低；職業分布以非醫療衛生行業(66.0%)為主，其次是醫療衛生行業(34.0%)。

由表2可見，社區居民、醫務人員對國家實行基本藥物制度的知曉率分別為42.0%、89.6%；18.7%的社區居民與34.8%的醫務人員認為基藥就是廉價藥；43.1%的社區居民與68.9%的醫務人員認為基藥能緩解“看病貴”問題；66.8%的社區居民與69.6%的醫務人員認為目前基藥種類能滿足就醫要求；77.5%的社區居民與82.9%的醫務人員滿意基藥使用后的療效；49.2%的社區居民與60%的醫務人員認為基藥實施后醫生處方金額減少；40.1%的社區居民與66.7%的醫務人員認為基藥實施后藥品單價降低；73.7%的社區居民與73.3%的醫務人員會因在基層配不到所需藥品而直接去上級醫院就診；36.3%的社區居民與26.7%的醫務人員會因不信任基層基藥而直接去上級醫院就診。

表2 社區居民、醫務人員對基本藥物制度的認知情況及總體評價(%)

2.3 基本藥物制度實施對經濟運行情況的影響

2.3.1 不同地區基層醫療機構總收支情況 由表3可見，基本藥物制度實施后，昆明市7個調研地區平均總收入由實施前221.9萬元增加至303.2萬元，增長36.6%，但其差異無統計學意義(Z=0.958，P=0.383，α=0.05)；各地區總收入均不同程度增加，地區A、地區B、地區C、地區D、地區E、地區F、地區G分別增長12.7%、10.3%、37.5%、33.8%、9.5%、24.7%、34.7%。昆明市7個調研地區平均總支出由實施前204.5萬元增加至266.3萬元，增長30.2%，其差異無統計學意義(Z=0.703，P=0.535，α=0.05)；其中地區B、地區C、地區D、地區E、地區F、地區G總支出分別增長1.8%、41.9%、42.3%、3.5%、24.4%、28.2%，地區A降低10.8%。昆明市7個調研地區平均收支結余由實施前17.4萬元增加至36.8萬元，增長111.1%，但其差異無統計學意義(Z=1.342，P=0.209，α=0.05)；其中，地區A、地區B、地區E、地區F、地區G收支結余均不同程度增加，地區C略降低，地區D收支結余出現虧損。

表3 不同地區基層醫療機構總收支情況(萬元)

表4 不同地區基層醫療機構業務量及就診費用情況(人、元)

2.3.2 不同地區基層醫療機構業務量及就診費用情況 由表4可見，與基本藥物制度實施前相比，昆明市7個調研地區年均門診總人次由24795人降至19977人，降低19.4%，其差異無統計學意義(Z=-0.831，P=0.456，α=0.05)；其中，地區A、地區B、地區C分別增加13.7%、13.8%、6.7%，地區D、地區E、地區G分別降低41.0%、44.6%、37.4%，地區F實施前后基本無變化。昆明市7個調研地區人均門診費用由55.5元降至47.6元，降低14.2%，其差異無統計學意義(Z=-0.828，P=0.453，α=0.05)；其中，地區C降低57.8%，地區A、地區B、地區D、地區E、地區F、地區G實施前后基本無變化。昆明市7個調研地區年均住院總人次由614人增加至900人，增加31.8%，其差異無統計學意義(Z=0.192，P=0.902，α=0.05)；其中，地區C、地區E、地區F分別增加49.9%、30.8%、52.7%，地區D、地區G分別降低49.8%、11.3%，地區A、地區B實施前后無明顯變化。昆明市7個調研地區人均住院費用由840.3元增加至965.4元，增加13.0%，其差異無統計學意義(Z=0.640，P=0.535，α=0.05)；其中，地區C、地區D、地區F、地區G分別增加19.2%、13.6%、16.5%、34.8%，地區E降低15.0%，地區A、地區B實施前后基本無變化。

2.4 基本藥物制度實施對門診合理用藥的影響 本次處方抽取過程中，地區A、地區C各有1家衛生院2009 年、2010年處方丟失，地區G有1家衛生院2009 年處方丟失，未能抽取到相應處方，實際共抽取處方3510張，經篩查后實際有效處方量為3510張。

2.4.1處方用藥指標統計 由表5可見，調查地區平均每張處方用藥品種數實施前后分別為4.84種、4.38種，實施前后變化不大(Z=-0.831，P=0.456，α=0.05)，其中地區D、地區E在制度實施前后均超過5種以上；平均每張處方金額實施前后分別為42.4元、48.2元，其差異無統計學意義(Z=0.576，P=0.620，α=0.05)；抗菌藥使用百分比實施前后分別為68.1%、65.7%，其差異無統計學意義(χ2=-0.384，P=0.701，α=0.05)，其中地區D、地區E在制度實施后仍高達77%；注射劑使用百分比實施前后分別為71.3%、64.8%，其差異無統計學意義(χ2=-1.217，P=0.259，α=0.05)，其中地區D、地區E在制度實施后仍高達70%以上；激素使用百分比實施前后分別為17.7%、14.0%，實施前后無明顯變化(χ2=-0.897，P=0.383，α=0.05)，其中地區C、地區E在制度實施后仍高達20%以上；基本藥物使用百分比實施前后分別為91.7%、98.2%，實施前后變化較明顯，且其差異有統計學意義(χ2=3.148，P=0.001，α=0.05)，提示基本藥物制度實施在一定程度上發揮了積極作用。藥品通用名所占百分比實施前為96%，實施后為97.7%，其差異無統計學意義(χ2=1.035，P=0.318，α=0.05)，其中地區A在制度實施后明顯偏低，僅達93%。

表5 不同地區基層醫療機構處方用藥指標統計

2.4.2 處方合理性分類統計 經過歸類統計，在累計點評的3510 張處方中，實施前處方共有1620張，實施后處方共有1890張。由表6可見，本次調研不合理處方中絕大多數是不規范處方，用藥不適宜處方占少數，無超常處方。其中不規范處方實施前后分別有906張(占55.9%)、891張(占47.1%)，其構成比在實施前后無明顯改變(χ2=-0.575，P=0.620，α=0.05)。用藥不適宜處方實施前后分別有20張(占1.2%)、45張(占2.3%)，其構成比在實施前后也無明顯改變(χ2=1.38，P=0.209，α=0.05)。

不規范處方主要表現為：未寫年齡或年齡不規范；未使用藥品規范名，使用藥品商品名或用字母縮寫代替；未寫診斷或診斷不規范；單張處方超過5種藥品，少部分地區單張處方用藥品種數高達14種。用藥不適宜處方主要表現為：診斷與用藥不符；藥物選擇不當；單次劑量過大；藥理作用相同的藥物聯用。

表6 不同地區基層醫療機構不合理處方分布情況

3 討論

3.1 基本藥物品種不能滿足居民用藥需求 目前，昆明市基層醫療機構可用藥品包括307 種國家基本藥物目錄、96種省增補目錄及少部分非基本藥物。本次調查發現，僅有66.8%的社區居民與69.6%的醫務人員認為目前基藥種類能滿足就醫要求，73.7%的社區居民與73.3%的醫務人員會因在基層配不到所需藥品而直接去上級醫院就診。各調研地區相關人員在訪談中也反映，基本藥物目錄品種偏少，不能滿足基層醫療的實際需求，并建議增加基本藥物品種。

3.2 基本藥物的供應無法充分保障 在調查及訪談過程中，有相關人員反映：基本藥物的部分中標配送企業會出現藥品品種不全或配送、對賬不及時的問題，并且存在不同配送企業配送同種基本藥物的價格不統一的情況，嚴重影響了基本藥物的可及性。基本藥物大多利潤空間不大，藥品生產企業很難主動生產和供應，加上統一招標采購及配送機制尚未完善，導致出現新的“看病難”問題。

3.3 基本藥物制度宣傳培訓力度不夠 本次調查發現，社區居民、醫務人員對國家實行基本藥物制度的知曉率分別為42.0%、89.6%，18.7%的社區居民與34.8%的醫務人員認為基藥就是廉價藥，大部分社區居民及醫務人員從未參加過基本藥物宣傳培訓，提示基本藥物制度宣傳培訓力度不夠，仍有58.0%的社區居民、10.4%醫務人員不知道國家實行基本藥物制度，且部分社區居民及醫務人員錯誤認為基藥就是廉價藥，給基本藥物制度在基層醫療機構推廣應用帶來較大障礙。

3.4 基本藥物制度實施并未對經濟運行情況產生明顯影響 本次調查發現，基本藥物制度實施后，昆明市7個調研地區的平均總收支結余、年均住院總人次、人均住院費用呈不同程度增加，年均門診總人次、人均門診費用呈不同程度降低，但其差異均無統計學意義。各調研地區的收支情況差別較大，少部分地區出現收支結余虧損，經了解，主要原因可能與各基層醫療機構核算方法不一樣有關。基本藥物品種少、缺藥斷藥可能是導致年均門診總人次降低的主要原因。醫保報銷比例增加、藥品零差率銷售帶來價格優勢、基層醫療條件及診療水平明顯改善等可能是引起年均住院總人次增加的主要原因。

在調查訪談過程中發現，各地區都制定了相應的補償政策，基本藥物零差率銷售在醫療服務和政府補助中得到了有效補償，并未對基層經濟運行情況產生明顯影響。但部分地區存在補償水平過低、服務量萎縮，部分基層醫療機構運營面臨著巨大挑戰。

3.5 基本藥物制度促進合理用藥效果未充分體現 本次調查發現，基本藥物制度實施后，昆明市7個調研地區平均每張處方用藥品種數、平均每張處方金額、抗菌藥及注射劑使用百分比、激素使用百分比、藥品通用名所占百分比較實施前無明顯改善且其差異無統計學意義，而基本藥物使用百分比較實施前明顯改變且其差異具有統計學意義。平均每張處方用藥品種數、抗菌藥及注射劑使用百分比均高于WHO 推薦的理想值，仍需進一步規范。

處方用藥合理性也沒得到明顯改善，不規范處方占絕大多數，未寫診斷或診斷不規范、大處方是不規范處方存在的主要問題。藥物不合理使用一方面可能是由于患者有自身希望快速治愈疾病的心理需求，另一方面可能與當地醫生的處方習慣有關，部分醫生自身業務素質較低，合理用藥意識不強，以及其用藥行為沒有得到監管等[3]。

3.6 政策建議

3.6.1 適度擴大基層醫療機構基本用藥目錄 應建立健全基本藥物目錄調整機制，科學制定基本用藥目錄，適度增加省增補藥物目錄[4]。同時應因地制宜，根據地區經濟發展狀況及疾病譜，允許一定規模的基層醫療機構適當增加一定比例的目錄外品種，并進行零差率銷售，采用備案制度規范管理，保證基本藥物在基層醫療衛生機構“有藥可用”[5]。

3.6.2 完善基本藥品招標采購及配送供應 應嚴格制定各項保障藥品集中招標采購、定點生產、統一配送等各環節的具體實施細則，并進行分類管理，應與企業簽訂相應購銷合同，明確違約責任。同時應采取針對性措施保障部分基本藥物的供應，如對于用量小、生產銷售成本高的基本藥物，可采取稅收減免或財政補助等政策保障其生產[8]。此外，應成立監測報告制度，以避免基本藥物低水平重復和盲目生產。

3.6.3 加強基本藥物制度宣傳及培訓 要積極利用電視網絡、報刊雜志等宣傳媒體，開展多種形式的健康教育與培訓[6-7]，加大醫務人員和社會公眾對基本藥物制度政策和措施的認知度和信賴度，糾正基本藥物就是廉價藥的錯誤認識，使居民真正受益。

3.6.4 提高基層醫療機構診療及合理用藥水平 政府及相關衛生部門應加大對基層醫療機構硬性條件和人才培養的投資力度，通過多種途徑加強全科醫師規范化培養，逐步形成一支數量適宜、質量較高、結構合理，基本滿足“小病在基層”的人力支撐要求；建立完善的績效工資制度，吸引高素質人才到基層醫療衛生機構服務；大力推行《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》的使用，規范基層醫療機構診療行為，增強醫生安全用藥意識[9]。

[1]姚嵐，姚強，許速，等.基本藥物制度對4省市基層醫療機構運行狀況的影響[J].中華醫院管理雜志，2013，29(5)：338-343.

[2]謝杏苗.基層醫院實施國家基本藥物制度的效果分析[J].現代醫院，2011，11(11)：92-94.

[3]李成，孫強，李凱，等.基本藥物制度實施前后安徽省鄉鎮衛生院處方質量分析[J].中國衛生經濟，2012，31(4)：68-69.

[4]張瑞華，吳艷飛，陳曉佳，等.成都市某社區衛生服務中心基本藥物使用情況分析[J].中國藥業，2012，21(9)：38-40.

[5]歷遠，李曉玲，王育琴，等.北京市48家基層醫療機構基本藥物制度問卷調查[J].中國醫藥導報，2013，10(9)：111-113.

[6]吳浩，常利杰，趙志剛.國家基本藥物制度的實施對社區用藥情況的影響研究[J].中國全科醫學，2011，14(5)：1425-1427.

[7]李鴻浩，楊曉妍，王帥，等.成都市鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心負責人或業務骨干對09版國家基本藥物認知與培訓需求調查[J].中國循證醫學雜志，2012，8(7)：804-810.

[8]姚嵐，姚強，許速，等.基本藥物制度對4省市基層醫療機構運行狀況的影響[J].中華醫院管理雜志，2013，29(5)：338-343.

[9]鄒榕，羅紅葉，黎燕寧，等.國家基本藥物制度對廣西鄉鎮衛生院門診用藥的影響研究[J].中國全科醫療/社區衛生服務工作研究，2012，15(5A)：1451-1453.

TheEffectandCountermeasureAnalysisofImplementingEssentialDrugsSystemin21BasicMedicalInstitutionsofKunming

ZAHNG Li-ping1,LI Wu-hui2,DU Ying-rong1,SHI Fa-lin2,PENG Jiang-li2,YU Ming-li2

1.The Third People's Hospital of Kunming,Yunnan Kunming 650041,China 2.The Drug Administration Office of Kunming Health Bureau, Kunming 650500,China

ObjectiveTo understand the effect and the key problems of implementing essential drug system in basic medical institutions of Kunming, and provide reference for further perfecting the supporting policies of national essential drug system.MethodsThe basic drugs equipment, economic situation changes, the change of using drugs behavior by community residents and medical staff and outpatient rational drugs use in 2009-2012 in 21 basic medical institutions of Kunming were investigated and analysised by comprehensive using questionnaire survey, prescription checks, known methods of interviews.ResultsEssential drugs were used widely, but the essential drugs could not meet the demand of residents , and the essential drugs could not be fully supplied; the essential medicine system advocacy training was not enough; the essential medicine system did not have a significant effect on the economic operation, and promoting the rational use of drugs was not reflected.ConclusionThe essential drugs directory in basic medical institutions should be expanded appropriatly, the bidding procurement and distribution supply of the essential drugs should be improved, the propaganda and training of the essential drugs system will be strengthened; the level of diagnosis, treatment and rational drug use in basic medical institutions will be improved by intensified efforts.

Basic medical institutions; Essential drugs system; The effect of implementation；Analysis of Countermeasures

張麗萍(1960～)，女，漢族，云南昆明，本科，副主任藥師，藥學管理

陳潔， E-mail:mlfzp126@.com

R197

A

1007-8517(2014)04-0131-04

2013.12.30)