血液凈化中帶滌綸套深靜脈留置導管功能喪失的臨床研究

邱明生

血液凈化中帶滌綸套深靜脈留置導管功能喪失的臨床研究

邱明生

目的 研究帶滌綸套深靜脈留置導管功能喪失的原因與預防對策。方法 回顧性分析126例透析患者帶滌綸套深靜脈留置導管的臨床資料。結果 導管留置期間出現導管功能喪失58例, 導管失功率為46.0%。結論 減少短期導管留置時間、調整導管末端位置、純肝素封管、精心護理可減少帶滌綸套深靜脈留置導管失功率。

血液凈化；帶滌綸套雙腔導管；功能不良

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2011年3月～2014年3月在本院置入帶滌綸套深靜脈留置導管的126例患者為研究對象。其中男50例, 女76例：年齡15～80歲, 平均年齡47.8歲。血管條件差不能做內瘺者78例, 內瘺閉塞者48例。右側頸內靜脈置管112例, 左側頸內靜脈置管14例。

1.2 留置方法及透析操作 應用Seldinger技術, 采用撕脫型擴張導管置管法置入。調整導管尖端位于胸骨右緣第3～4肋間。皮下隧道導管部分長約10 cm, 滌綸套距導管皮膚出口處約2 cm。留置術在血液透析前1 d進行, 亦可當日進行,透析時無肝素。每次透析時用碘伏充分消毒, 更換敷料, 透析結束后, 用生理鹽水快速沖洗導管管腔中殘血, 1:1的肝素鹽水封管, 末端用浸透碘伏的無菌紗布包裹。

1.3 結果 出現導管功能不良的時間為1周～3年, 共58例,導管失功率為46.0%, 其中導管栓塞37例, 導管感染15例(包括導管皮下隧道感染3例), 導管退出4例, 導管接頭破裂2例。

2 導管功能喪失的原因與預防對策

2.1 導管栓塞主要與血栓形成有關, 血栓形成是帶滌綸套深靜脈留置導管的最主要和最常見的并發癥。37例患者出現血流量低于200 ml/min 或者完全閉塞, 胸透顯示導管尖端位于胸骨右緣第3～4肋間, 診斷導管栓塞。給予尿激酶20萬U+生理鹽水20 ml, 分次注入導管間歇溶栓。22例患者經尿激酶溶栓治療后一次成功；11例患者每次溶栓后只能維持1～2 次的有效透析, 考慮導管纖維蛋白鞘形成, 采用25萬U尿激酶溶于250 ml生理鹽水, 用輸液泵從導管末端持續輸注4 h, 達到滿意血流效果；4例未溶開, 考慮導管鞘膜包裹嚴重,給予原位置換導管。患者溶栓后均給予純肝素封管, 并給予華法林或阿司匹林片口服后未再出現導管閉塞。

2.2 感染是帶滌綸套深靜脈留置導管常見的并發癥。嚴重影響導管的使用壽命, 是透析患者導管失功的第二位原因。本研究組導管感染率11.9%, 15例導管感染患者中, 8例應用抗生素封管及全身靜脈滴注后控制, 2例患者導管感染并發顱內感染, 其中1例死亡, 3例患者隧道感染, 局部注射抗生素控制, 2例抗生素治療無效, 考慮導管菌栓形成, 給予原位置換導管。感染發生率與無菌操作及頻繁操作密切相關, 嚴格無菌操作及正確的操作方法是防止導管感染的關鍵 。

2.3 導管退出4例, 導管接頭破裂2例。導管退出1例發生于術后1周, 考慮滌綸套與肌肉組織沒有連接牢固, 3例發生于導管使用1年后, 考慮長期牽拉所致, 所以在使用導管過程中, 必須動作輕柔, 禁止牽拉導管, 透析結束后包扎固定。同時囑患者避免局部行大幅度動作, 避免牽拉導管, 3例患者均行2次手術, 把滌綸套分離后上移2～3 cm, 導管功能恢復。導管接頭破裂2例, 給予更換接頭, 考慮護理操作時力度太大所致。

3 討論

血管通路是維持性血液透析患者的生命線, 功能良好的血管通路關系著患者的透析質量［1］。帶滌綸套的長期留置導管目前在維持性血液透析患者應用較多, 在美國透析人群中,使用長期留置導管患者占14.0%～17.5%［2］。長期留置導管的最常見并發癥是導管失功。有研究將連續3次血流量低于200 ml/min定義為導管失功［3］。本研究采用此診斷標準。研究結果顯示, 在利用長期留置導管行維持性血液透析的126例患者中, 導管失功率達46.0%。一般認為, 導管栓塞主要與血栓和纖維蛋白鞘形成有關, 導管留置時間較長者, 容易形成血栓和纖維蛋白鞘；導管尖端位于右心房以下則尖端血流充分, 纖維蛋白鞘不易形成, 若位于上腔靜脈內, 由于管腔直徑的影響, 血流不充分, 較易形成導管貼壁和纖維蛋白鞘；中心靜脈導管的置入打破了纖溶系統的平衡, 快速啟動凝血機制和炎癥級聯反應, 而血液透析患者存在凝血及纖溶系統異常, 這些都是促進血栓形成的因素。為預防長期導管血栓形成, 血透結束后肝素封管是主要的方法, 但最佳肝素封管濃度目前尚無定論, 國內崔文鵬等［4］的Meta分析表明,純肝素封管可以有效降低導管血栓發生率、感染率, 延長導管留置時間, 且不增加出血風險。導管感染、退出、接頭破裂與醫護人員的操作、患者的日常護理有關, 需要熟練掌握操作技術, 嚴格無菌觀念, 防止交叉感染, 動作要輕柔, 精心護理, 密切觀察導管使用情況, 對患者及家屬強調保護導管的重要性, 注意個人衛生, 保持局部清潔干燥, 嚴防用手抓撓隧道口, 確保導管使用的安全性, 保證透析過程順利進行,進而提高透析患者的生活質量。

［1］ 王質剛.血液凈化學.第2版.北京:北京科學技術出版, 2003: 107-112.

［2］ Tanriover B, Carlton D, Saddekni S, et al.Bacteremia associated with tunneled dialysis catheters:comparison of two treatment strategies.Kidney lnt, 2000, 57(2):2151-2155.

［3］ Dogra GK, Herson H, Hutchison B, et al.Prevention of tunneled hemodialysis catheter related infections using catheter restrictedfilling with gentamicin and citrate:A randomized controlled study.J Am Soc Nephrol, 2002, 13 (8):2133-2139.

［4］ 崔文鵬, 杜冰, 周文華, 等.血液透析患者中心靜脈導管純肝素封管可行性的系統評價.中國血液凈化, 2011, 10 (2):67-70.

2014-07-08］

463000 河南省駐馬店市第一人民醫院腎內科