甲狀腺腺葉切除術中常規顯露喉返神經對預防喉返神經損傷的意義

常軍

【摘要】 目的 探討甲狀腺腺葉切除術中常規顯露喉返神經對預防喉返神經損傷的重要意義。方法 回顧分析本院32例行甲狀腺腺葉切除術中顯露喉返神經的臨床資料。結果 32例患者無一例發生暫時性及永久性喉返神經損傷。結論 甲狀腺腺葉切除術中常規顯露喉返神經可以安全有效的預防喉返神經損傷的發生。

【關鍵詞】 甲狀腺手術；喉返神經損傷

喉返神經損傷是甲狀腺手術常見并發癥之一。回顧分析本院2010年1月～2014年5月間32例行甲狀腺腺葉切除術并術中顯露喉返神經的甲狀腺手術患者， 無一例發生暫時性的及永久性喉返神經損傷， 預防喉返神經損傷效果顯著。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2010年1月～2014年5月本院行甲狀腺腺葉切除術中顯露喉返神經的甲狀腺手術共計32 例， 男7例， 女25例， 年齡18～74歲， 平均年齡53.6 歲 ；病變位于甲狀腺右側者10例， 左側者8例， 雙側者14例 ；病理證實甲狀腺癌13例， 甲狀腺腺瘤或結節性甲狀腺腫19例；其中行甲狀腺癌根治術13例， 單側腺葉切除術7例， 一側腺葉切除+對側腫塊切除或腺體部分切除術12例。患者術前經喉鏡檢查聲帶運動均正常。

1. 2 手術方法 患者均采用氣管插管全麻。取胸骨切跡上一橫指弧形切口， 術中常規顯露甲狀腺， 處理甲狀腺上極時緊貼甲狀腺上極分兩把套扎甲狀腺上極， 完整游離甲狀腺葉上極。處理甲狀腺下極時逐步分離斷扎甲狀腺下動脈至腺體的分支， 提起甲狀腺下極， 在甲狀腺真假包膜之間向內側分離甲狀腺。分離甲狀腺中極時逐一結扎甲狀腺中靜脈至甲狀腺葉的分支， 分離至氣管食管溝時， 使用蚊式鉗在疏松組織內仔細分離辨別喉返神經， 找到喉返神經后分別逐步向甲狀腺下極及喉返神經入喉處方向仔細分離并充分顯露喉返神經。對于術中快速病理證實甲狀腺癌的患者同時行峽部、對側部分或次全切除術及中央區淋巴結清掃。對于對側腺體存在良性腫瘤的患者同時行對側腫塊或對側腺葉部分切除術。

1. 3 喉返神經損傷的診斷標準[1] 術前常規喉鏡檢查聲帶活動正常， 術后有聲音嘶啞表現， 經纖維喉鏡檢查證實聲帶固定者則為喉返神經損傷。若術后半年內聲帶活動恢復者為暫時性喉返神經損傷， 術后半年內聲帶活動未恢復者則為永久性喉返神經損傷。

2 結果

甲狀腺腺葉切除術中顯露喉返神經32例中無一例發生暫時性及永久性喉返神經損傷， 術后均無出血、窒息及手足抽搐等并發癥， 術后隨訪發現甲狀腺功能減退的患者經適量口服左甲狀腺素片后均復查正常， 隨訪均未見腫瘤復發。

3 討論

對于在甲狀腺手術中是否常規顯露喉返神經一直存在爭議， 作者在臨床手術中對確需行甲狀腺腺葉切除的患者常規顯露喉返神經取得了良好的效果。不顯露喉返神經時行甲狀腺手術時一般會盡量保留腺體背面的包膜以保護喉返神經， 但當甲狀腺惡性病變、腫瘤較大或甲狀腺葉背側有腫瘤存在時， 局部多出現粘連而解剖層次欠清， 若分離甲狀腺背側面過程中出現出血， 操作視野將因出血而倍受影響， 導致此時將不得已去鉗夾結扎、縫扎或電凝止血， 極有可能誤縫、誤扎或電灼損傷喉返神經。另外對于甲狀腺惡性腫瘤患者， 術中若不能充分顯露喉返神經， 則難于徹底切除甲狀腺腺葉， 氣管食管溝內淋巴組織也難于達到充分清掃的標準， 進而影響手術效果。國內統計顯示甲狀腺手術引起喉返神經損傷的發生率為1%～8%[2]。喉返神經損傷發生率因保護方法不同存在差異， 資料顯示甲狀腺手術中未顯露者喉返神經組損傷率為8.53%， 但常規顯露喉返神經組損傷率只有1.56%， 兩者在統計學上有顯著意義[3]。本組資料顯露喉返神經手術無一例發生永久性喉返神經損傷， 由此可見甲狀腺手術中顯露喉返神經相當必要。

根據顯露喉返神經的過程， 作者體會到喉返神經的顯露在甲狀腺中極水平的外側尋找相對容易， 可以縮短喉返神經分離長度， 另外顯露喉返神經并未增加甲狀旁腺損傷的風險， 而且仔細顯露喉返神經的過程有助于顯露甲狀旁腺， 對于保護甲狀旁腺亦有價值。手術中注意解剖層次及分離平面， 在甲狀腺真假包膜間游離甲狀腺腺葉， 在手術過程中自然顯露喉返神經。當分離至喉返神經前面時， 應使用蚊式鉗沿神經走行方向作仔細分離， 應避免在未顯露神經的情況下盲目使用電刀切開及止血， 以防神經電灼損傷甚至部分或完全離斷神經。

術中若發現喉返神經較細時， 要考慮可能存在其他分支， 應解剖喉返神經至入喉部。對于甲狀腺葉背外側有腫塊尤其是考慮惡性腫瘤時， 應注意可能潛在發生的喉返神經與甲狀腺粘連情況， 此時應倍加小心， 更應在充分顯露喉返神經的情況下再行甲狀腺葉的切除， 必要時可先在遠離粘連的部位先行解剖出喉返神經， 再顯露出粘連部位的喉返神經， 謹防直接使用電刀分離甲狀腺以造成難于處理的出血及神經損傷。當按常規方法無法找到喉返神經時， 應考慮到出現“喉返神經不返”變異可能， 喉返神經可有 0.5%～1.0% 的先天性解剖畸形， 術前行頸部CT檢查亦屬必須， 有助于在術中無法常規顯露喉返神經時再次閱片證實此類變異。

總之， 對于甲狀腺手術中尤其是確需行甲狀腺腺葉切除術的患者， 術中常規顯露喉返神經當屬必要， 充分顯露喉返神經后再行甲狀腺切除對于預防喉返神經損傷具有相當重要的意義。

參考文獻

[1] 葉剛， 李遠平.甲狀腺手術中常規解剖喉返神經的臨床意義.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2010， 24（7）：304-305.

[2] 延齡， 姜永峰.甲狀腺手術中喉上神經及喉返神經損傷的防治.中國實用外科雜志， 1996， 16（6）：226-228.

[3] 孔凡民， 王春生， 李航宇， 等.甲狀腺良性病變術中損傷喉返神經的原因及預防.中國實用外科雜志， 2006， 26（3）：209-210.

[收稿日期：2014-06-27]endprint