剖宮產瘢痕妊娠不同治療方法療效觀察

曹亞瓊 吳麗芬 陳曉敏

剖宮產瘢痕妊娠不同治療方法療效觀察

曹亞瓊 吳麗芬 陳曉敏

目的 探討不同方法治療剖宮產瘢痕妊娠的療效, 以期尋找恰當的治療方法。方法 96例剖宮產術后瘢痕妊娠無手術及藥物治療禁忌證的健康患者, 根據入組條件選擇性隨機分為兩組。A組(藥物治療組) ,B組(手術治療組), 比較兩組治療效果。結果 A1、A2、 B1、 B2組治療成功率分別為68.4%、52.6%和82.8%、100%, 兩組治療成功率比較差異有統計學意義(P＜0.05)。B組術中出血量B1組明顯少于B2組(P＜0.05)。兩組患者的年齡、剖宮產次數、孕齡、孕囊大小和初始血β人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平比較, 差異均無統計學意義(P＞0.05)。兩組患者包塊大小、胚胎絨毛植入范圍、病變侵入比例、病變侵入深度(瘢痕處肌壁的厚度)、血流灌注水平比較差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組住院時間、血β-HCG恢復正常時間和宮內包塊消失時間比較, 差異有統計學意義(P＜0.05)。B組患者住院時間和宮內包塊消失時間短于A組(P＜0.05)；B組血β- HCG恢復正常時間短于A組(P＜0.05)。結論 血管介入治療后清宮是剖宮產術后瘢痕妊娠經濟、安全、有效的治療方法。

瘢痕妊娠；藥物治療；手術治療

1978年Larsen和Solomon首次報道了1例剖宮產瘢痕妊娠(cesarean scarpregnancy, CSP), 隨著剖宮產率升高, CSP的發生率呈逐漸上升趨勢, CSP是異位妊娠中的少見類型, 發生率約為1:(1800～2216)次正常妊娠, 占異位妊娠的1%～6%［1,2］。CSP是剖宮產術后的一種遠期并發癥, 若處理不當, 將會因大出血或子宮破裂而切除子宮, 甚至危及生命, 隨著我國剖宮產率逐年明顯增加, CSP發生率上升更明顯［3］臨床中治療CSP的方法多種多樣, 無統一標準, 作者總結了96例CSP的治療, 供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月～2013年12月吉林省前衛醫院收治符合標準的96例CSP患者, 患者CSP為Ⅰ型或Ⅱ型,年齡18～40歲, 平均年齡32.5歲；均為子宮下段剖宮產, 選擇性剖宮產63例, 具有剖宮產指征33例。患者距前次剖宮產的時間0.6～15.0年, 平均時間3.2年。有人工流產次數0～5次, 平均2.7次。停經34～68 d, 平均49 d。96例均為有剖宮產史的健康婦女, 經血清β-HCG檢驗確診為早期妊娠并要求終止妊娠。

1.2 診斷規范和觀察指標 二維彩色超聲采用1997年Rotas等［4］提出的診斷規范：①無宮腔妊娠證據。②無宮頸管妊娠證據。③孕囊生長在子宮下段前壁。④孕囊與膀胱間的子宮肌層有缺陷。入組患者行二維彩超時還需測量下列指標: 包塊大小、胚胎絨毛植入范圍、病變侵入比例、病變侵入深度(瘢痕處肌壁的厚度)、血流灌注水平共5項指標。血尿常規、凝血功能、肝腎功能、感染指標、心電圖及胸部X光檢查均正常。要求保留子宮的婦女。

1.3 方法 根據患者臨床癥狀不同, 將96例患者隨機分為兩組。A組(藥物治療組)患者生命體征穩定,無活動性出血,胎囊平均直徑＜3 cm, 血清β-HCG＜5000 U/L；B組(手術治療組), 滿足下列任一條件的研究對象進入B組,胎囊平均直≥3 cm,血清β-HCG≥5000 U/L。A組(藥物劑量甲氨蝶呤(MTX)50 mg/m2) 38例, 隨機分為A1組局部注射MTX：超聲引導經腹部穿刺, 抽出部分胎囊內液后將MTX注入。(藥物劑量MTX50 mg/m2)19例；A2組肌內注射MTX。(藥物劑量MTX50 mg/m2)19例；B組58例, 隨機分為B1組采用血管介入治療后清宮。先行子宮動脈造影, 顯示雙側子宮動脈后用明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈。栓塞后24～48 h內行清宮術29例；B2組采用病灶挖除術。開腹或腹腔鏡下行子宮下段瘢痕妊娠組織清除縫合術29例。

1.4 統計學方法 采用SPSS11.5統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 A,B組患者的治療結果 A1組19例患者中13例患者治療后病灶縮小或消失, 血β-HCG進行性下降, 一般情況良好。出院后在門診繼續隨訪觀察, 直至血β-HCG陰性,病灶完全消失, 月經恢復。2例患者注藥后陰道大量出血,改行手術治療, 腹腔鏡下瘢痕妊娠組織清除縫合術, 術后患者恢復良好, 4例患者復查超聲病灶未縮小, 血β-HCG下降未超過30%, 或升高, 改行血管介入治療后清宮。清宮術后血β-HCG下降；A2組19例患者中10例患者達到治愈標準, 3例患者用藥后陰道出血, 腹腔鏡下瘢痕妊娠組織清除縫合術, 術后患者恢復良好, 4例患者用藥1周后HCG下降不滿意, 再次肌內注射MTX, 其中1例治愈, 3例改行手術治療, 腹腔鏡下瘢痕妊娠組織清除縫合術, 術后患者恢復良好, 2例術后包快增大, 改行血管介入治療后清宮。B1組29例患者, 24例達到治愈標準, 2例在清宮過程中出血量大,行開腹手術治療, 病灶剜除修補術, 3例清宮過程中穿孔, 行開腹修補術。B2組29例患者均為臨床治愈, 且治療期間未發生嚴重并發癥, 96例非病灶切除術治療患者中, 無一例行子宮切除術。96例中81例(84%)患者治療前有不同程度陰道流血, 6例(6%)治療前或治療過程中出血量大, 給予輸血治療。

2.2 各組臨床指標比較

2.2.1 治療前和治療后每周1次行彩超檢查, 測量包塊大小、胚胎絨毛植入范圍、病變侵入比例、病變侵入深度(瘢痕處肌壁的厚度)、血流灌注水平共5項指標, 直到包塊消失,記錄恢復到正常所需要的時間。A1組(20+5)d, A2組(22+4)d, A1與A2比較差異無統計學意義(P＞0.05), B1組(12+3)d, 與A組比較差異有統計學意義(P＜0.01), B2組手術剜除病灶后,可吸收線縫合, 切口愈合良好。

2.2.2 血清β-HCG值：治療前和治療后每周1次測定血清β-HCG值直到正常。記錄恢復到正常所需要的時間。A1組(40+5)d, A2組(42+4)d, A1與A2比較差異無統計學意義(P＞0.05), B1組(28+3)d, B1組(26+4)d, B2組(28+4)d, B1與B2比較差異無統計學意義(P＞0.05), A組與B組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2.3 醫療費用 A1組為(5578±3679)元、A2組為(5346± 2765)元, 兩者比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)；B1組為(7860±2104)元, B2組為(8123±421)元, 兩者比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)；B組治療費用顯著高于A組, 差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2.4 住院時間 A1組為(15±8)d, A2為(19±14)d, B1組為(16±10)d, B2組為(17±8)d, 各組間分別比較, 差異均無統計學意義(P＞0.05)。

A1、A2、B1、B2組治療成功率分別為68.4%、52.6%和82.8%、100.0%, 兩組治療成功率比較差異有統計學意義(P＜0.05)。B組術中出血量B1組明顯少于B2組(P＜0.05)。兩組患者的年齡、剖宮產次數、孕齡、孕囊大小和初始血β人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平比較, 差異均無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

3.1 CSP發生的原因 CSP的確切病因及發病機制尚不明確。大多數學者認為瘢痕處存在解剖學缺陷是造成CSP的重要原因之一, 眾所周知, 涉及子宮肌層的宮腔內操作會損傷子宮肌層和子宮內膜基底層, 如反復刮宮、進入宮腔的子宮肌瘤剔除術、子宮縱隔切除術和手取胎盤術等, 損傷處愈合后可能形成微小竇道, 使肌層與宮腔相通, 再次妊娠時, 如果胚胎種植在曾經受損的部位, 絨毛細胞可能沿著竇道進入子宮肌層并種植、生長, 形成胎盤植入等病變, 如果子宮內膜沿著竇道進入子宮肌層生長就可能發生子宮腺肌病。損傷學說可以解釋CSP的發病機制, 行剖宮產時, 切開子宮下段肌層并縫合的過程使得子宮肌層和子宮內膜的基地層受到創傷, 組織結構的連續性中斷, 愈合后子宮肌層可能形成微小的竇道與子宮腔相通, 再次妊娠時, 如果胚胎著床在剖宮產瘢痕上, 絨毛細胞沿著竇道進入子宮肌層并種植、生長, 逐步向子宮漿膜面蔓延, 形成CSP, 所以胚胎著床在前次剖宮產瘢痕處并且合并胚胎植入才是CSP發病的完整過程［5］。

3.2 CSP的診斷標準 除了剖官產史、停經、陰道流血、血β-HCG水平升高等診斷依據外, 經陰道超聲檢查是明確CSP診斷的重要方法。文獻報道, 陰道超聲診斷CSP的準確率高達84.6%, 有望成為診斷CSP的金標準。超聲或MRI檢查的典型表現為子宮前壁下段肌層變薄或連續性中斷, 子宮前壁下段肌層內或下段近切口處見到無回聲或妊娠囊［6］。本組病例均經陰道超聲檢查診斷為CSP。超聲檢查在CSP的治療及隨訪中也發揮著重要的作用［7］。超聲檢查能測量病灶大小、病灶血液供應和病灶距子宮漿膜層距離, 為判斷病情嚴重程度, 選擇恰當治療方案, 評價療效、隨訪結局提供依據。也有研究表明, 磁共振成像(MRI)能通過多維圖像清楚地分辨子宮腔、剖宮產術后瘢痕和妊娠囊的關系, 可用于CSP的早期診斷和療效監測, 但MRI價格較昂貴, 臨床應用有局限性。

3.3 CSP不同治療方案的特點和選擇 由于CSP發病率低,臨床缺乏足夠的認識和有力的循證醫學依據, 目前尚無統一和確切的治療方案。應強調個性化的治療, 根據多方面因素綜合考慮, 包括發病的部位、孕囊侵入子宮壁的深度、病灶大小以及患者對生育的不同要求和經濟狀況, 對于有生育要求或較年輕的患者應盡量保留其生育功能。當確診剖宮產瘢痕妊娠后, 根據患者的不同情況做出不同的處理方案。CSP病情進展或治療不當可能發生子宮穿孔、大出血, 甚至危及患者生命。因此必須及早明確診斷, 適時選擇恰當治療方案。①對于有剖宮產史者, 一旦確定妊娠, 無論是否有陰道流血等癥狀, 均應盡早行陰道超聲檢查, 排除CSP。切忌盲目采取終止妊娠措施。②一旦懷疑CSP診斷, 患者應立即入院治療。根據本研究結果提示, 病灶大小、血β-HCG水平與出血量存在正相關關系；推測病灶大、血β-HCG水平高是發生嚴重出血的高危因素。病灶血流阻力指數(RI)和病灶距漿膜層距離雖然在統計學上與出血量無明顯相關性, 但從CSP的可能發病機制以及臨床治療經驗可知, RI也是影響CSP危險性和預后的重要因素。治療前應完善上述各項檢查, 正確判斷病情嚴重程度, 指導治療。③根據病情選擇適當的治療方案。藥物治療和手術治療如應用恰當都能取得良好效果。本研究結果顯示, 病灶大、血β-HCG水平高、病灶距漿膜層近或病灶血液供應豐富的患者可選擇手術治療, 超聲引導經腹部穿刺, 抽出部分胎囊內液后將MTX注入病灶治療效果明顯好于肌內注射MTX, 治愈率高, 患者損傷小；血管介入治療后清宮是剖宮產術后瘢痕妊娠經濟、安全、有效的治療方法。

超聲引導經腹部穿刺, 抽出部分胎囊內液后將MTX注入病灶用于CSP的治療最早于2002年由Ghezzi等［9］報道, 該方法能使MTX直達病灶, 減輕了MTX的副反應；有文獻報道, 血管介入治療后清宮患者月經復潮和再次妊娠情況均滿意［8,9］, 開腹或腹腔鏡子宮病灶切除術能盡快清除病灶、縫合子宮創面以止血, 而且治療費用適當, 但創傷較大, 不推薦常規應用。應結合病史、查體及輔助檢查(彩超及MRI)綜合分析判斷, 以期對子宮瘢痕妊娠做出早期診斷,避免大出血和子宮破裂的發生, 治療應強調個體化。

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2014-06-30］

130012 吉林省前衛醫院婦產科