非體外循環冠狀動脈搭橋患者圍手術期臨床護理路徑的應用

張青娟，張 崗，郭艷慧，秦建銳，劉春娟，周 麗(.河北醫科大學第二醫院心臟外科,河北 石家莊 050000;.河北省人民醫院手術室,河北 石家莊 05005;.河北省石家莊心腦血管病醫院護理部,河北 石家莊 0500)

·臨床護理研究·

非體外循環冠狀動脈搭橋患者圍手術期臨床護理路徑的應用

張青娟1，張 崗2，郭艷慧1，秦建銳1，劉春娟1，周 麗3
(1.河北醫科大學第二醫院心臟外科,河北 石家莊 050000;2.河北省人民醫院手術室,河北 石家莊 050051;3.河北省石家莊心腦血管病醫院護理部,河北 石家莊 050011)

冠狀動脈旁路移植術,非體外循環；臨床路徑；護理

非體外循環下冠狀動脈搭橋術(off-pump coronary artery bypass，OPCAB)目前已成為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)外科治療的重要手段，但患者術后常出現并發癥和存在重癥監護病房(intensive care unit,ICU)停留時間過長導致費用過高的問題，隨著醫療保險給付方式的改變，醫院既面臨提升醫療質量的需求，也面臨著控制醫療成本的壓力。臨床護理路徑(clinical nursing pathway，CNP)是臨床路徑在護理中的應用，是依據每日標準護理計劃為一類特殊患者所設定的住院護理模式[1]。國外Uzark等[2]發現臨床路徑應用于先天性心臟病可提高醫療護理質量，節省住院費用；Rotter等[3]發現應用CNP可減少并發癥。國內也有學者將CNP用于OPCAB患者術后監護，發現可以縮短住院時間，減少住院費用[4]。本研究選擇實施OPCAB的冠心病患者作為研究對象，研制CNP表，并按其進行圍手術期護理，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2013年2—12月河北醫科大學第二醫院心臟外科實施OPCAB患者100例，按隨機數字表法分為2組。試驗組50例，男性42例，女性8例；年齡48～65歲，平均(56.29±5.61)歲；心功能Ⅱ級18例，Ⅲ級29例，Ⅳ級3例；文化程度為大學以上9例，高中20例，初中15例，小學以下6例。對照組50例，男性39例，女性11例；年齡48～66歲，平均(57.20±6.15)歲；心功能Ⅱ級16例，Ⅲ級31例，Ⅳ級3例；文化程度為大學以上10例，高中18例，初中15例，小學以下7例。2組性別、年齡、術前心功能、文化程度等差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法：對照組按圍手術期護理常規實施護理，給予患者術前健康教育，術前指導，術后病情觀察及術后指導。試驗組按圍手術期CNP實施護理。參照臺大CNP表[5]中心臟外科冠狀動脈搭橋路徑部分，結合醫院心臟外科工作的實際情況，設計以天為單位的CNP表及相關文本和患者滿意度調查表，經專家咨詢法篩選論證，并對咨詢結果統計分析后確定。相關文本包括術前健康教育方案、呼吸道管理方案及轉出監護室標準等。

1.3 人員培訓：選擇有豐富心臟外科工作經驗的護士，對已確立的CNP表的使用進行嚴格的統一培訓。

1.4 CNP內容：非體外循環冠狀動脈搭橋圍手術期CNP表包含術前1d，手術當天，術后第1天，術后第2天4個模塊，每日項目包含監測評估、檢驗、藥物、治療、活動、飲食、呼吸、排泄，健康教育9個方面內容。完成情況及效果按表下方提示方式注明已執行，完全了解；不了解，需重新指導及追蹤；需進一步處理及記錄；無此需要，明確交班以保證其執行且達到預期效果。

1.5 觀察指標：記錄術后并發癥(肺不張、肺炎、中度以上焦慮)發生率，焦慮程度以焦慮自評量表評定；術后監護室停留時間，術后住院時間，患者滿意度。患者滿意度根據患者滿意度調查表，每一項根據滿意程度按照1～10分進行打分，共10項。

2 結 果

試驗組并發癥肺不張、肺炎和焦慮發生率明顯低于對照組，監護室停留時間和術后住院時間短于對照組，患者滿意度明顯高于對照組，其差異有統計學意義(P<0.05或<0.01)，見表1。

表1 2組觀察指標比較 (n=50)

3 討 論

3.1 CNP對OPCAB圍手術期護理質量的影響：本研究將CNP應用于非體外循環冠狀動脈搭橋患者的圍手術期，是在綜合文獻資料及臨床調查的基礎上制定CNP表。用圖表的形式將護理內容一一列出，能夠指導護士觀察病情變化，使護士有預見、有計劃地工作，避免了少數護士因工作繁忙、責任心不強、經驗不足和專業水平欠佳而造成疏忽和遺漏[6]。CNP表除了要求護理人員認真執行規定項目外，還要求評估執行效果。就護理工作者而言，這不僅規范了手術期護理內容，讓護理人員減少丟項，還可以保證工作質量。就患者而言，患者了解了每日護理項目及健康教育目標，明白即將發生什么，知道該怎么做能更好恢復，從而能更好地配合治療和護理。術前深呼吸、有效咳嗽練習可保證術后更好地執行該項目，減少術后呼吸系統并發癥如肺不張和肺炎的發生。較好的術前教育可以減少患者焦慮，使其更好地配合醫療護理工作的進行，減少與護理干預相關較密切的并發癥發生率。

3.2 CNP對監護室治療時間及費用的影響：本研究試驗組患者監護室治療時間及術后住院時間均短于對照組。CNP實施后，規范了圍手術期每個班次應該完成和必須完成的護理項目，同時制定了量化的拔管及出監護室標準，各項目均可及時完成且保證效果，故確保了護理質量，減少了術后并發癥，這些均可使監護室停留時間減少。有研究[7]證明縮短監護室停留時間是整個醫療服務中促進患者康復及減少醫療費用的主要指標。

3.3 CNP對患者滿意度的影響：本研究試驗組滿意度明顯高于對照組，可能與實施CNP后既保證了護理質量又減少了監護室治療時間有關。

綜上所述，將CNP應用于OPCAB患者，可減少護理工作中的漏項，從而保證所有護理項目的實施并達到應有的效果。同時患者知曉自己每日項目及健康教育目標，能更好配合護理工作的完成[8]，故能提高護理質量，減少患者并發癥和監護室停留時間，提高患者滿意度。

[1] 崔立敏.臨床護理路徑研究現狀與進展[J].吉林醫學,2013,34(1):134-135.

[2] UZARK K,FREDERICK C,LAMBERTI JJ,et al.Changing practice patterns for children with heart disease:a clinicalpathway approach[J].Am J Crit Care,1998，7(2)：101-105.

[3]ROTTERT,KINSMANL,JAMESE,etal.Theeffectsofclinicalpathwaysonprofessionalpractice,patientoutcomes,lengthofstay,andhospitalcosts:cochranesystematicreviewandmeta-analysis[J].EvalHealthProf,2012,35(1):3-27.

[4] 張偉英,葉文琴,趙繼軍.非體外循環冠脈搭橋術病人術后監護期臨床路徑的應用與效果[J].護理管理雜志,2005,5(8)：11-13.

[5] 林郁芳.臺大CNP護理篇[M].南京:東南大學出版社,2011：27-31.

[6] 錢思蘭,李素珍.臨床護理路徑在優質護理服務中的應用及效果評價[J].護理研究,2013,27(12)：3933-3934.

[7] 張偉英,邱文娟,顧暉，等.非體外循環冠狀動脈旁路移植術后監護期間臨床路徑表的研制[J].中華護理雜志,2006,41(1):58-60.

[8] 單春劍,李培培,夏家愛.CNP國內外研究進展[J].中國誤診學雜志,2010,10(20):4807-4808.

(本文編輯：趙麗潔)

2014-03-27；

2014-05-06

河北醫科大學第二醫院臨床護理重點項目(N2013030)

張青娟(1978-)，女，河北藁城人，河北醫科大學第二醫院主管護師，醫學學士，從事心臟外科疾病護理研究。

R564.3

B

1007-3205(2014)06-0644-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.06.009