經臍單孔腹腔鏡技術在上消化道穿孔修補術中的應用效果評價

王 巖，馬文澤，李玉霞，王桂琦，溫亞彬，馬朋羽(.河北省石家莊市第一醫院微創外科，河北 石家莊 000；.河北省欒城縣醫院麻醉科，河北 欒城 00；.河北省石家莊市第一醫院麻醉科，河北 石家莊 000； .河北省石家莊市第一醫院腺體外科，河北 石家莊 000；.河北省欒城縣中醫院普外科，河北 欒城 00)

·論著·

經臍單孔腹腔鏡技術在上消化道穿孔修補術中的應用效果評價

王 巖1，馬文澤2，李玉霞3，王桂琦4，溫亞彬5，馬朋羽3
(1.河北省石家莊市第一醫院微創外科，河北 石家莊 050011；2.河北省欒城縣醫院麻醉科，河北 欒城 051430；3.河北省石家莊市第一醫院麻醉科，河北 石家莊 050011； 4.河北省石家莊市第一醫院腺體外科，河北 石家莊 050011；5.河北省欒城縣中醫院普外科，河北 欒城 051430)

目的探討經臍單孔腹腔鏡上消化道穿孔修補術的臨床應用價值。方法回顧分析50例經臍單孔腹腔鏡上消化道穿孔修補術與50例傳統腹腔鏡下上消化道穿孔修補術臨床資料，對比分析2組手術時間、氣腹時間、術后腸蠕動恢復時間、住院時間、術中出血量、術后應用鎮痛藥物情況、切口感染及術后隨訪情況。結果經臍單孔腹腔鏡組在手術時間、氣腹時間、術中出血量、術后腸蠕動恢復時間、應用鎮痛藥物均少于對照組(P<0.01)，而2組切口感染率、住院時間差異無統計學意義。結論經臍單孔腹腔鏡上消化道穿孔修補術安全可靠，值得在臨床推廣應用。

消化性潰瘍穿孔；腹腔鏡檢查；外科手術，微創性

上消化道潰瘍穿孔是普外科較為常見的急腹癥之一，起病急，進展快，腹腔感染迅速波及全腹，如未能及時診治，有并發感染中毒性休克、危及患者生命的可能。外科手術治療是上消化道穿孔的首選治療辦法，隨著腹腔鏡技術的發展和普及，腹腔鏡下上消化道穿孔修補術因其操作靈活簡便、臨床療效確切，受到廣大外科醫師及患者的認可。但是，專家學者對微創理念的追求永遠沒有止步，手術醫師力求用最少的、隱蔽的手術切口來獲得滿意確切的手術效果[1]。本研究通過經臍單孔腹腔鏡上消化道穿孔修補術與傳統腹腔鏡下上消化道穿孔修補術在術中、術后各方面的對比，重點評價經臍單孔腹腔鏡上消化道穿孔修補術的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年2月—2013年5月石家莊市第一醫院收治的上消化道潰瘍并發穿孔患者100例，隨機分為2組。對照組50例，男性35例，女性15例，年齡27～54歲，平均(43.9±8.9)歲；穿孔原因為十二指腸潰瘍36例，胃潰瘍14例。觀察組50例，男性33例，女性17例，年齡23～56歲，平均(44.8±9.8)歲；穿孔原因為十二指腸潰瘍37例，胃潰瘍13例。2組性別、年齡、穿孔原因差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法：對照組采用傳統腹腔鏡下上消化道穿孔修補術，術前予以胃腸減壓，胃管、尿管留置，術前30min應用抗生素預防感染，手術在全麻下進行，取臍下緣0.5cm切口，腹腔注氣，維持腹壓10mmHg，插入5mm30°腹腔鏡，于劍突下偏左側行0.5cm切口，右側肋緣下鎖骨中線行1.0cm切口，置入5mm、10cm穿刺器，對于肥胖患者，必要時可于右側腋前線平臍處置入5mm穿刺器。進入腹腔后，抽吸腹腔膿液及食物殘渣，于膿苔聚集處尋找到穿孔部位，調整體位，頭高腳低，充分暴露穿孔位置，由右上腹穿刺器置入2-0無創傷縫線，沿胃或十二指腸縱軸方向，間斷縫合2～3針，后將鄰近大網膜組織外覆固定于穿孔修補處，以大量無菌生理鹽水沖刺腹腔，抽吸、沾干腹腔積液，取袢式引流管置于Winslow孔旁，由右上腹或右中腹穿刺器引出體外，撤出腹腔鏡，排空腹內氣體，固定引流管，縫合腹部切口。術后繼續予以胃腸減壓、禁食水、抗炎、抑酸及腸外營養治療。觀察組行經臍單孔腹腔鏡上消化道穿孔修補術，術前準備及麻醉方式同前，于臍上緣行長約2.0cm弧形切口，開放法建立氣腹，氣腹壓力維持在10mmHg，置入一次性切口牽開固定器(欣皮護 40/30-15/20VIPB硅膠型，常州市威克醫療器械有限公司)，由切口固定器置入自制單孔裝置，放入5mm30°腹腔鏡及5mm、10mm穿刺器鞘，置入相應手術器械，探查腹腔，修補穿孔，術后留置袢式引流管由臍部切口引出體外，撤出腹腔鏡，排空腹內氣體，固定引流管，縫合腹部切口。

1.3 觀察指標：記錄2組手術時間、氣腹時間、術后腸蠕動恢復時間、住院時間、術中出血量、術后應用鎮痛藥物情況、切口感染率及術后3個月胃鏡檢查情況。

2 結 果

2.1 2組各項指標比較：觀察組手術時間、氣腹時間、術后腸蠕動恢復時間、術中出血量和術后鎮痛藥應用率均少于或低于對照組(P<0.01)，而2組住院時間和切口感染率差異無統計學意義，見表1。

GroupsOperationtime(min)Pneumoperitoneumtime(min)Recoverytimeofintestinalperistalsis(h)Hospitalstays(d)Bleeding(mL)Analgesicdrugapplication(n，%)Incisioninfection(n，%)Control85．23±9．1778．12±8．9130．96±5．127．64±2．5557．63±6．5543(86．0)1(2．0)Observation74．62±7．5466．12±6．4520．99±4．877．39±2．1129．77±5．6730(60．0)1(2．0) t/χ26．3207．7149．2280．53422．7398．57430．000 P0．0000．0000．0000．5950．0000．0031．000

2.2 隨訪：2組患者出院后內科正規治療上消化道潰瘍。胃潰瘍患者給予奧美拉唑腸溶膠囊20mg，3次/d，口服8周；十二指腸潰瘍患者給予奧美拉唑腸溶膠囊20mg，3次/d，口服4周；幽門螺旋菌感染者口服阿莫西林1.0g，3次/d+克拉霉素0.5g，3次/d抗菌治療2周；2組患者均給予鎂鋁加混懸液1.5g，3次/d，口服8周。術后3個月復查胃鏡示上消化道潰瘍均治愈。術后6個月隨訪，100例患者未見復發。

3 討 論

隨著手術器械的不斷更新和手術水平的提高，腹腔鏡技術已應用于臨床各個專業領域，其中腹腔鏡技術在急腹癥的臨床診治中極具應用價值[2]，因為腹腔鏡手術療效確切，切口小，出血少，術后疼痛輕，美觀，與術前劇烈的腹痛不適形成巨大反差，患者術后可以獲得較強生理及心理滿足感，增加了患者依從性，從而能夠在臨床實踐中得以廣泛應用。經臍單孔腹腔鏡手術是手術微創理念發展到一定階段的必然產物，有學者認為經臍單孔腹腔鏡手術在手術完成率及術后并發癥方面接近傳統腹腔鏡手術，但是切口更加隱蔽、美觀[3-4]，如今經臍單孔腹腔鏡可以治療腹腔內大部分良性疾病及腸道惡性腫瘤[5]，其手術安全性及優越性已獲得了廣泛認可[6]。由于所有操作器械過于集中在一個通道，對于復雜手術，經臍操作難度仍然很大，然而設備的創新使該手術方式具備更大的發展潛力[7]，上消化道穿孔修補術中縫合穿孔時不需要頻繁變換手術視角，腹腔沖洗也是腹腔鏡下的簡單操做，經臍單孔腹腔鏡手術完全可以完成，并獲得滿意臨床效果。

行經臍單孔腹腔鏡上消化道穿孔修補術優勢表現在：①雖然由于通道單一，穿孔修補較為費時，但是在腹腔沖洗這一操作環節時，傳統腹腔鏡手術操作桿多位于臍水平線以上，對于下腹部及盆腔沖洗清理較為麻煩，而經臍部操作則較容易對腹腔進行全方位清理；②術中應用切口牽開固定器可以將臍部弧形切口撐開，近似于圓孔，擴展了通道截面，既可以容納較多、較粗大的腹腔鏡器械，又最大限度地避免操作桿之間相互影響，患者術后切口疼痛輕、能及早下床活動、腸蠕動恢復快，還能避免下肢靜脈血栓形成；③由臍部切口引出引流管，患者床上翻身活動自由，而傳統手術腹腔引流管置于身體一側，患者床上活動受限，術后牽扯痛明顯，并且傳統腹腔鏡手術切口大部位于上腹及肋緣下，術后咳嗽、咳痰時切口疼痛較明顯，本研究對照組術后鎮痛藥物使用率較高；④上消化道潰瘍穿孔患者一般體質瘦弱，腹壁較薄，發病后腹腔腸管多有積氣擴張，經臍開放法建立氣腹，操作較為簡便并且安全；⑤如果術中探查需行胃大部切除術，可將臍部切口上沿，轉為開腹手術治療，減少了腹壁切口，同時經臍手術可兼顧上腹、下腹部疾病診察；⑥臍部切口隱蔽，術后美觀，類似于自然腔道內鏡手術效果。

行經臍單孔腹腔鏡上消化道穿孔修補術術中應該注意的是：①嚴格掌握手術適應證，就算是傳統腹腔鏡上消化道穿孔修補術也并不適合所有上消化道穿孔患者，對于心肺功能較差、無法耐受長時間氣腹和全麻以及既往有上腹部手術病史患者，應該慎重選擇手術方式[8]；②術中如發現穿孔周圍胃壁及十二指腸壁質硬，顏色晦暗，探及異常腫大淋巴結，應取活組織送病理檢查[9]，必要時中轉開腹手術治療；③術中如遇穿孔周圍胃壁及腸壁水腫明顯或穿孔直徑較大時，切忌強行縫合，我們的經驗是遠離穿孔及潰瘍組織胃壁及腸壁上縫置2～3針，將鄰近大網膜先應用醫用生物膠沾堵穿孔，后將這部分網膜組織用已置縫線固定，術后延長胃腸減壓時間，禁食時間，可以獲得滿意療效；④常規腹腔鏡沖洗器械為沖洗、抽吸一體化設計，上消化道穿孔患者腹腔膿液及漏出消化液、食物殘渣在手術一開始就將沖洗管嚴重污染，再用同一根管道沖洗腹腔，要想獲得滿意效果需較長手術時間以及大量無菌生理鹽水，在進行腹腔沖洗和抽吸時，應用2套器械及管道，將沖洗和抽吸通道各自獨立、分開，操作時，2套器械還可交替暴露術野，節省了手術時間；⑤臍部組織薄弱，引流管由臍孔引出，術后有并發臍疝風險，我們以5mm 穿刺器在臍切口皮下潛行一段后，由右側腹直肌置入腹腔，將引流管由此通道引出體外，術后拔除引流管，腹直肌可將此竇道封閉。

雖然經臍單孔腹腔鏡手術還處于摸索嘗試階段，不能適合所有類型患者，但是具有諸多優勢，已逐漸被廣大患者所接受[10]。本研究證實經臍單孔腹腔鏡上消化道穿孔修補術減少了腹壁戳孔，結合使用一次性切口牽開固定器，方便了手術操作，手術安全有效。相信通過同道們相互交流和共同努力，將來會找到最適合上消化道穿孔的治療方法。

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(本文編輯：許卓文)

TRANSUMBILICALSINGLE-INCISIONLAPAROSCOPICSURGERYFORREPAIROFPERFORATIONEFFECTEVALUATIONINUPPERDIGESTIVETRACTPERFORATION

WANGYan1,MAWenze2,LIYuxia3,WANGGuiqi4,WENYabin5,MAPengyu3
(1.DepartmentofMinimallyInvasiveSurgery,theFirstHospitalofShijiazhuangCity,HebeiProvince,Shijiazhuang050011,China；2.DepartmentofAnesthesiology,theHospitalofLuanchengCounty,HebeiProvince,Luancheng051430,China；3.DepartmentofAnesthesiology,theFirstHospitalofShijiazhuangCity,HebeiProvince,Shijiazhuang050011,China；4.DepartmentofGlandSurgery,theFirstHospitalofShijiazhuangCity,>HebeiProvince,Shijiazhuang050011,China；5.DepartmentofGeneralSurgery,theTraditionalChineseMedicineHospitalofLuchengCounty,HebeiProvince,Luancheng051430,China)

ObjectiveToinvestigatetheclinicapplicationoftransumbilicalsingle-incisionlaparoscopicsurgeryintreatmentofupperdigestivetractperforation.MethodsByreviewingandanalyzingtheclinicdataoftransumbilicalsingle-incisionlaparoscopic(50cases)andtraditionallaparoscopic(50case),theoperationtime,pneumoperitoneumtime,postoperativeintestinalperistalsisrecoverytime,hospitalizationtime,intraoperativebleedingvolume,postoperativeanalgesia,woundinfectionrate,andpostoperativefollow-upsurveyoftwogroupswerecompared.ResultsTheobservationgroupwasbetterintheaspectsofoperationtime,pneumoperitoneumtime,bleedingvolume,recoverytimeofintestinalperistalsis,applicationofanalgesicdrugsthanthecontrolgroup(P<0.01),butthewoundinfectionrate，hospitalizationtimeshowednosignificantdifferencebetweentwogroups.ConclusionTransumbilicalsingle-incisionlaparoscopicsurgeryintheupperdigestivetractperforationrepairissafeandfeasible.Itisworthyofclinicalpromotionandapplication.

pepticulcerperforation;laparoscopy;surgicalprocedures,minimallyinvasive

2013-12-06；

2014-03-06

王巖(1973-)，男，河北石家莊人，河北省石家莊市第一醫院副主任醫師， 醫學碩士，從事普通外科疾病診治研究。

R656.62

A

1007-3205(2014)06-0654-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.06.012