熵指數聯合肌肉松弛監測對兒童全身麻醉蘇醒質量的影響

楊樹忠，王立新，陳福華，張 山，王智慧，王振芹(.河北省玉田縣醫院麻醉科，河北 唐山 06499；.河北醫科大學第二醫院麻醉科，河北 石家莊 050000)

·論著·

熵指數聯合肌肉松弛監測對兒童全身麻醉蘇醒質量的影響

楊樹忠1，王立新1，陳福華1，張 山2，王智慧1，王振芹1
(1.河北省玉田縣醫院麻醉科，河北 唐山 064199；2.河北醫科大學第二醫院麻醉科，河北 石家莊 050000)

目的探討熵指數聯合肌肉松弛監測對兒童全身麻醉蘇醒質量的影響。方法擇期行全身麻醉扁桃體和腺樣體切除術的兒童100例,隨機分為A、B組各50例，A組為無熵指數聯合肌肉松弛監測組，B組為熵指數聯合肌肉松弛監測組。觀察患兒拔管時嗆咳以及拔管后不良反應的發生率。記錄2組在麻醉前(T0)、術畢時(T1)、拔管時(T2)、拔管后15min(T3)、拔管后30min(T4)時血壓和心率，并記錄B組在相應時點的熵值[反應熵(response entropy,RE)和狀態熵(state entropy,SE)]和鎮靜/警覺評分(Observer's Assessment of Alertness/Sedation,OAA/S)，分析熵值與OAA/ S的相關性。結果與A組比較，B組拔管時嗆咳以及拔管后呼吸抑制和躁動的發生率減少(P<0.01) 。2組血壓和心率從T0～T4的5個不同時點是一個逐漸增高，在T2時達到最高，然后又逐漸降低的變化趨勢。2組收縮壓和心率在不同組間、時點間以及組間與時點間的交互作用差異均有統計學意義(P<0.01)；2組舒張壓在不同時點間以及組間與時點間的交互作用差異均有統計學意義(P<0.01)，在不同組間差異無統計學意義(P=0.222)。B組中RE、SE與OAA/ S的相關系數均為0.975(P<0.01)。結論在兒童全身麻醉手術蘇醒期，熵指數聯合肌肉松弛監測指導氣管拔管時循環維持穩定，減少了不良反應的發生，提高了患兒恢復的安全性，而且熵指數監測較好地反映了患兒的意識恢復程度。

麻醉，全身；檢測，手術中；兒童

兒童在全身麻醉拔管時跟成人一樣，也可以引起包括心血管系統在內的各種應激反應，氣管導管的留置和拔管刺激可以造成患兒恐懼和不適感。全身麻醉藥物和肌肉松弛劑的殘留也影響著患兒的安全恢復。本研究擬通過熵指數監測和肌肉松弛監測的聯合應用，探討其對兒童全身麻醉蘇醒質量的影響，旨在為兒科安全麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年1月—2013年12月河北省玉田縣醫院扁桃體和腺樣體切除手術兒童患者100例，美國麻醉醫師協會分級為Ⅰ或Ⅱ級，體質量18～35kg，身高102.2～140.5cm。均除外器官功能障礙疾病、神經肌肉障礙疾病、精神疾病、術前用過影響神經肌肉傳導的抗生素以及有麻醉藥物過敏史的患兒。根據隨機數字表法，將患者隨機分為2組各50例。A組男性35例，女性15例，年齡6～12歲，平均(9.0±1.7)歲；B組男性33例，女性17例，年齡6～12歲，平均(9.4±1.6)歲。2組一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。該研究已經過醫院倫理委員會批準，所有患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法：A組為無熵指數聯合肌肉松弛監測組；B組為熵指數聯合肌肉松弛監測組。患兒術前禁食8h,禁飲4h,于入室前30min肌肉注射阿托品0.02mg/kg。入手術室后常規監測血壓、心率、心電圖、脈搏、血氧飽和度和呼末二氧化碳分壓。開放右上肢靜脈液路，輸入乳酸鈉林格液。咪達唑侖0.05mg/kg、芬太尼2μg/kg、丙泊酚2.5mg/kg，維庫溴銨0.1mg/kg快速誘導，氣管插管后機控呼吸，潮氣量10mL/kg,調整呼吸頻率維持呼末二氧化碳分壓在35～40mmHg。術中丙泊酚50～100μg·kg-1·min-1持續靜脈微量泵入，間斷靜脈給予芬太尼1μg/kg和維庫溴銨0.03mg/kg維持麻醉。2組術中均未采用吸入麻醉，術畢后患者入麻醉恢復室復蘇觀察，均未給予拮抗劑。B組患兒全程聯合應用熵指數和肌肉松弛監測，在拔管期持續靜脈泵入丙泊酚鎮靜，使熵指數反應熵(response entropy,RE)和狀態熵(state entropy,SE)維持在70～80范圍內，肌肉松弛監測時第四個肌顫搐與第一個肌顫搐的高度比值即4個成串刺激的比值(train-of-four ratio,TOFR)≥0.9，并根據臨床指征(患兒睜眼，潮氣量>6mL/kg，呼吸頻率>12次/min)拔管。A組患兒未采用熵指數和肌肉松弛監測，術畢前5min停止丙泊酚泵入，術畢后根據臨床指征拔除氣管導管。

1.3 監測方法：采用Datex-ohmeda S/5CAM緊湊型麻醉監護儀中的2個模塊分別進行熵指數監測和肌肉松弛監測。用75%乙醇擦拭患兒的額部、右顳部和手腕部的皮膚并晾干。熵指數有3個電極分別置于額部正中、右眉弓上方和右顳部。肌肉松弛監測電極片置于腕部上方尺側，兩個電極間距不超過2cm，傳感器探頭固定于左拇指，監測4個成串刺激模式，刺激電流60mA，波寬0.2ms，頻率2Hz，刺激間隔20s，顯示TOFR值和肌顫搐的計數。將溫度探頭固定于大魚際處，通過保溫方式維持溫度在32℃以上，并將左上肢固定穩妥。

1.4 觀察指標

1.4.1 不良反應的發生率：觀察2組拔管時嗆咳的發生率以及拔管后不良反應如呼吸抑制(SpO2≤90%并且持續15s以上)、躁動和反流誤吸等的發生率。

1.4.2 不同時間點的血壓和心率：觀察2組在麻醉前(T0)、術畢時(T1)、拔管時(T2)、拔管后15min(T3)和拔管后30min(T4)時血壓和心率。

1.4.3 熵值(RE和SE)及鎮靜/警覺評分(Observer′s Assessment of Alertness/Sedation,OAA/S)：觀察B組在T0、T1、T2、T3和T4時點的RE、SE及其相應的OAA/S評分，并分析RE、SE與OAA/S的相關性。患兒的意識狀態用OAA/S評分[1]評估，5分，對正常語調的呼名反應迅速；4分，對正常語調的呼名反應冷淡；3分，對大聲或反復呼名有反應；2分，對輕度的推搖肩膀或頭部有反應；1分，對輕度的推搖肩膀或頭部無反應。

2 結 果

2.1 2組不良反應比較：與A組相比較，B組拔管時嗆咳以及拔管后呼吸抑制和躁動的發生率明顯減少(P<0.01)，見表1。

表1 2組不良反應比較 (n=50，例數，%)

2.2 2組不同時點血壓和心率比較：2組血壓和心率從T0～T4的5個不同時點是一個逐漸增高又逐漸降低的趨勢，2組收縮壓和心率在不同組間、時點間以及組間與時點間的交互作用差異均有統計學意義(P<0.01)，2組舒張壓只在不同時點間以及組間與時點間的交互作用差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

組別收縮壓(mmHg)T0T1T2T3T4 A98±11104±8128±10117±15112±13 B97±9101±14110±8105±11 99±10 組間F=78．914 P=0．000時點間F=61．753 P=0．000組間·時點間F=10．886 P=0．000組別舒張壓(mmHg)T0T1T2T3T4 A61±658±967±865±1057±5 B58±1060±664±562±960±7組間F=1．509 P=0．222時點間F=16．333 P=0．000組間·時點間F=4．333 P=0．003組別心率(mmHg)T0T1T2T3T4 A95±6110±10132±13112±9106±7 B98±9109±12116±11110±8104±10組間F=10．295 P=0．000時點間F=123．602 P=0．000組間·時點間F=14．067 P=0．000

2.3 相關性分析：Spearman相關分析顯示，RE與OAA/S和SE與OAA/S均呈正相關(rs=0.975、0.975，P<0.01)。

3 討 論

全身麻醉蘇醒期患者逐漸清醒，此時由于吸痰操作以及氣管導管的留置和拔除對氣管壁的刺激，可以使機體產生各種應激反應，主要表現為血壓升高，心率增快，心肌氧耗增多，兒童患者跟成人一樣也會發生，這種不良影響會對兒童患者產生恐懼感，甚至術后長時間形成不良記憶并影響患兒的情緒。兒童的肝腎器官未完全發育成熟，對麻醉藥物的代謝也存在個體差異，全身麻醉藥物和肌肉松弛藥的殘留也影響著安全恢復，因此提高患兒全身麻醉蘇醒質量是麻醉醫師重要的職責。

熵指數監測是一種麻醉深度監測，包含RE和SE 2個參數。前者來源于腦電圖及額肌電圖，主要反映大腦皮層受抑制程度及前額骨骼肌興奮程度，范圍是0～100；后者只來源于腦電圖，主要反映大腦皮層受抑制程度，范圍是0～91。RE值常≥SE值，麻醉時兩值范圍是40～60[2-3]。熵指數監測能用于所有人群[4]，但用在成人患者的報道較多[5]，在兒童中的使用報道較少。目前使用最廣泛的麻醉深度監測是腦電雙頻指數(bispect ral index,BIS)，臨床顯示熵指數不僅與BIS具有良好的相關性[6]，而且比BIS又有較多的優越性：RE比BIS具有更快的反應速度(前者反應時間短至2s，后者為15～20s)；熵指數監測抗電刀干擾能力較強；熵指數可以監測暴發抑制，避免麻醉過深，因此，熵指數是未來很有希望的監測指標。隨著全身麻醉的發展和肌肉松弛劑的使用，術后肌肉松弛殘余現象較多，肌肉松弛殘余可以導致呼吸系統并發癥，造成呼吸抑制和呼吸代償功能的抑制，影響患者的恢復安全[7-8]。避免殘余肌肉松弛的方法較多，其中肌肉松弛監測儀的使用是其中一種，現在反映術后無肌肉松弛殘余的最新指標是TOFR≥0.9[9-10]。

本研究結果顯示，2組在拔管時血壓和心率均增高，但A組增高的幅度較大，B組相對比較穩定，而且B組在拔管時嗆咳反應較少，這與拔管期丙泊酚的鎮靜能夠抑制氣道反應有關[11]。拔管后A組的呼吸抑制較多，考慮與肌肉松弛殘余有關。文獻[12]報道，從手術室拔除氣管導管進入恢復室后33%的患者TOFR低于70%。在A組中對呼吸抑制的患者經托下頜輔助呼吸后緩解，但如果拔管后直接將患者送入病房，將是非常危險的。B組不僅依靠臨床指征，而且通過TOFR定量地反映肌肉松弛恢復情況，再加上丙泊酚的鎮靜作用，使該組術后呼吸抑制和躁動的反應較少，對患兒的術后恢復是非常有益的，2組均無反流誤吸的發生。B組不同時點RE值、SR值與OAA/S評分相關分析顯示，熵指數與OAA/S相關性較好，能夠準確地反映患兒的意識恢復情況。

綜上所述，在兒童全身麻醉拔管期，丙泊酚鎮靜使熵指數維持在70～80范圍內，并結合肌肉松弛監測的TOFR達到0.9時拔管，能夠穩定血流動力學，減少恢復期的各種不良反應，提高全身麻醉患兒的蘇醒質量。

[1] 高斌，陳秀林.熵指數與腦電雙頻指數評價右旋美托咪定麻醉誘導期間的鎮靜深度[J].中國老年學雜志，2013，33(4):1948-1949.

[2] 周小平.臨床常用麻醉深度監測[J].臨床和實驗醫學雜志,2011,10(11):871-873.

[3] 李倩，王春林，米智華.熵指數和雙頻指數用于傷害性刺激反應的比較[J].實用臨床醫藥雜志，2012，16(22):106-108.

[4] ARNOLD G,KLUGER M,VOSS L,et al.BIS and entropy in the elderly[J].Anaesthesia,2007,62(9):907-912.

[5] 魯銀虎.熵指數監測在全憑靜脈麻醉恢復期的應用[J].河北醫科大學學報，2010，31(10)：1211-1213.

[6] 陳浩文,吳涯雯,阮緒廣,等.狀態熵及反應熵應用于全身麻醉深度監測[J].實用醫學雜志,2007,23(6):2492-2493.

[7] 李士通.重視和正確評估術后肌肉松弛殘余[J].上海醫學，2012，35(6):463-466.

[8] 陶國榮,于布為.殘余肌松的研究進展[J].臨床麻醉學雜志,2013,29(8):809-812.

[9] 俞曉東,楊桐偉.肌松藥物殘余作用的研究進展[J].吉林醫學,2011,32(4):747-748.

[10] 劉清海,王天龍,徐國勛.TOF監測T1低于20%的肌松效應在腹腔鏡手術中的應用[J].北京醫學,2012,34(8):689-692.

[11] PAK HJ,LEE WH,JI SM,et al.Effct of a small dose of propofol or ketamine to prevent coughing and laryngospasm in children awakening from general anesthesia[J].Korean J Anaesthesiol,2011,60(1):25-29.

[12] CAMMU G,GD WITTE J,GD VEYLDER J,et al.Postoperative residualparalysis in outpatients versus inpatients[J].Anesth Analg,2006,102(2):426-429.

(本文編輯：許卓文)

2014-02-22；

2014-03-11

河北省衛生廳醫學科學研究重點課題(20130677)

楊樹忠(1972-)，男，河北玉田人，河北省玉田縣醫院主治醫師，醫學碩士，從事臨床麻醉學研究。

R614.2

B

1007-3205(2014)11-1334-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.11.031