骨科圍手術期抗菌藥物使用監測分析

張 輝，郭 啟*，王文愛，趙宇宙，董自平，董 紅(.華北石油管理局總醫院骨一科，河北 任丘 0655；.華北石油管理局總醫院醫院感染管理科，河北 任丘 0655)

·論著·

骨科圍手術期抗菌藥物使用監測分析

張 輝1，郭 啟1*，王文愛2，趙宇宙1，董自平1，董 紅1
(1.華北石油管理局總醫院骨一科，河北 任丘 062552；2.華北石油管理局總醫院醫院感染管理科，河北 任丘 062552)

目的探討監測骨科患者圍手術期抗菌藥物的使用對手術部位感染的影響。方法對實施手術的患者采用前瞻性監測方法，監測圍手術期抗菌藥物使用的種類、方法、用藥時間、手術部位感染與臨床治療效果等，將所有調查資料進行歸納整理，進行統計分析，作出診斷性結論。結果監測骨科手術382例，46例未使用抗菌藥物，336例使用抗菌藥物，使用率87.96%；7例手術部位感染分泌物中分別檢出表皮葡萄球菌3株、金黃色葡萄球菌4株、銅綠假單胞菌1株、陰溝腸桿菌2株。Ⅲ、Ⅳ類切口感染率高于Ⅰ、Ⅱ類切口，急診手術感染率高于非急診手術，開放切口感染率高于閉合切口，手術前0.5～2.0h使用抗生素感染率低于手術后使用抗生素，差異有統計學意義(P<0.01)；手術時間≥3h與<3h比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論圍手術期使用抗菌藥物，可有效降低骨科手術部位感染的發生。

骨疾病；感染；圍手術期；抗菌藥

合理應用抗菌藥物，避免菌群失調，減少耐藥菌的生成，有效預防手術部位感染(surgical site infection,SSI)的發生，是保證骨科手術成功的關鍵，現將我院骨一科382例患者圍手術期抗菌藥物預防性使用的臨床效果進行對比，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2012年8月1日—2013年8月1日對我院骨一科所有實施手術的患者，進行抗菌藥物使用以及手術部位感染分泌物培養結果監測。共手術382例，男性212例，女性170例，年齡11個月～85歲，平均(46.5±1.5)歲；擇期手術340例，急診手術42例；Ⅰ類切口311例，Ⅱ類切口50例，Ⅲ、Ⅳ類切口21例。

1.2 監測方法：采用前瞻性目標監測方法，由醫院感染專職人員和骨科專職醫生一起調查，醫院感染管理科專職人員到手術室跟蹤監測手術患者的基本狀況、手術前抗菌藥物的使用過程、抗菌藥物的種類、使用期限和切口愈合、感染情況。

1.3 圍手術期抗菌藥物使用方法：Ⅰ類切口中內固定物取出術、軟組織腫物切除術、周圍神經松解術及腰間盤突出單純間盤摘術一般情況下不使用抗生素，其他手術均采用圍術期用藥，即在術前0.5～2.0h給藥，如手術時間>3h或出血量>1 500mL給予第二劑量抗生素，手術后24h停藥，有植入物或關節置換的手術，最長使用5d停藥的原則。

1.4 統計學方法：應用SPSS13.0統計軟件進行數據處理，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗和確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 抗菌藥物使用種類與使用率：共監測骨科手術382例，46例未使用抗菌藥物，336例使用抗菌藥物，使用率87.96%，其中84例使用青霉素類(25.00%)，65例使用頭孢一代(16.34%)，143例使用了頭孢二代(42.56%)，23例使用頭孢三代(6.85%)，21例使用其他類(9.82%)。Ⅰ類切口311例中265例使用抗菌藥物，使用率85.21%，其中青霉素類、頭孢一代和頭孢二代占86.60%，頭孢三代和其他類占13.40%。見表1。

表1 336例手術患者抗菌藥物使用種類統計 (例數，%)

2.2 感染部位檢出細菌結果：7例手術部位感染分泌物中分別檢出表皮葡萄球菌3株、金黃色葡萄球菌4株、銅綠假單胞菌1株、陰溝腸桿菌2株，感染率1.83%(7/382)。

2.3 感染相關因素與SSI率：Ⅲ、Ⅳ類切口感染率高于Ⅰ、Ⅱ類切口，急診手術感染率高于非急性手術，開放切口感染率高于閉合切口，手術前0.5～2.0h使用抗生素感染率低于手術后使用抗生素，差異有統計學意義(P<0.01)；手術時間≥3h與<3h比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 監測骨科382例SSI相關因素及感染率

*確切概率法

3 討 論

本研究采用前瞻性監測與跟蹤監測的方法，由專職人員監測手術患者圍手術期抗菌藥物的使用、手術中操作、手術后換藥、SSI致病菌以及SSI率情況，結果發現抗菌藥物圍手術期使用率87.96%(336/382)，感染率1.83%(7/382)，比王悅等[1]報道的圍手術期抗菌藥物使用率100%，周玉萍等[2]報道的SSI率3.06%和張磊[3]報道的SSI率2.45%有明顯降低，并且低于國外Ortega等[4]報道的Ⅰ～Ⅳ類切口SSI率。說明前瞻性監測抗菌藥物使用、干預組合有效。46例Ⅰ類切口均未使用抗菌藥物的患者，未發生SSI，驗證了卓霞等[5]所得的研究結論，即在抗菌藥物整治后，骨科Ⅰ類切口手術的預防性用藥有一定改善。也說明Ⅰ類切口手術部感染的預防，關鍵在于患者的危險因素正確評估處理、手術環境以及手術者的操作等。劉寧海等[6]認為手術縫合結束后，就不會再發生細菌污染，故沒必要繼續使用抗生素。但本研究在術前0.5～2.0h給藥的265例手術患者中4例感染，感染率1.51%；手術后開始使用58例中3例感染，感染率5.17%。因此，對于有抗生素使用指征的患者來說，提倡通過靜脈給予起始劑量抗菌劑，在整個手術過程中保持抗菌藥物的治療水平，如果操作時間超過藥物血清半衰期的2倍，應該在手術3h后給予第二劑量抗生素，使抗生素的治療水平維持到手術關閉切口后數小時，有植入物或關節置換手術的用藥時間還需要進一步監測觀察。本研究336例使用抗菌藥物率排名為二代頭孢143例(42.56%)，青霉素類84例(25.00%)，一代頭孢65例(19.35%)，三代頭孢23例(6.85%)，其他21例(6.25%)。關于抗菌藥物的選擇應執行規范要求，骨科手術部位感染的病原菌內源性的感染大多來自患者的皮膚，外源性的感染多來自手術組人員的皮膚或毛發，還可能來自血液淋巴系統，故使用青霉素類、一代頭孢或二代頭孢；對于外傷可疑感染的采用三代頭孢。

有資料[7]顯示，SSI以金黃色葡萄球菌居首位，占30.0%，其次為凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌,分別占13.7%、11.2%、9.6%和5.6%。瑞士Misteli等[8]報道SSI的病原菌前5位依次為金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸桿菌屬、銅綠假單胞菌。本研究SSI 7例，共檢出金黃色葡萄球菌4株、表皮葡萄球菌3株、銅綠假單胞菌1株、陰溝腸桿菌2株。與上述報道基本一致。SSI率在不同切口類型、切口是否為開放、不同手術時機及抗生素給藥時間方面差異均有統計學意義。開放切口大都是外傷急診患者，特別是創傷性休克、低體溫患者，要在處理好創傷部位的同時，及時合理使用抗菌藥物，預防發生感染。依照圍手術期抗菌藥物的使用原則，重視患者易感因素，合理使用抗菌藥物，在整個手術過程中保持抗菌劑的治療水平，嚴格無菌操作規程和提高手術技能，是預防和控制骨科手術部位感染的重要環節。

預防性應用抗菌藥物的療程應盡可能短，長時間使用不僅不能降低感染率，反可使藥物的不良反應增加[9]，增加醫療費用，也增加了耐藥菌的產生[10]。一般手術應用抗菌藥物的療程不應超過3d，如繼續使用將超出預防性用藥的范疇，必須有細菌感染的證據才可繼續使用。

總之，圍手術期合理使用抗菌藥物，可有效降低骨科手術部位感染的發生。

[1] 王悅，張魯濤，史利克，等.圍手術期抗菌藥物預防應用的調查與分析[J].河北醫科大學學報,2009,30(2):181-184.

[2] 周玉萍,李志建,黃少華,等.骨科手術切口感染發生率及相關危險因素回顧性調查分析[J].中華醫院感染學雜志,2013,23(13):3158-3160.

[3] 張磊.骨科手術切口感染的臨床特征分析[J].中華醫院感染學雜志,2011,21(13):2687-2688.

[4] ORTEGA G,RHEE DS,PAPANDRIA DJ,et al.An evaluation of surgical site infections by wound classification system using the ACS-NSQIP[J].J Surg Res,2012,174(1):33-38.

[5] 卓霞,闞燕,閩鵬.骨科Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用干預效果研究[J].中國抗生素雜志,2013,38(10):799-800,后插1-后插2.

[6] 劉寧海,李建強.擇期結直腸手術預防性應用抗生素的隨機對照研究 [J].醫學理論與實踐,2012,25(10):1190-1191.

[7] HIDRON AI,EDWARDS JR,PATEL J,et al.NHSN annual update: antimicrobial-resistant pathogens associated with healthcare-associated infections: annual summary of data reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention,2006-2007[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2008,29(11):996-1011.

[8] MISTELI H,WIDMER AF,ROSENTHAL R,et al.Spectrum of pathogens in surgical site infections at a Swiss university hospital[J].Swiss Med Wkly,2011,140:w13146.

[9] 范春,崔偉,吳靜芬.清潔手術圍手術期預防用藥臨床藥師干預前后的效果評價[J].中華醫院感染學雜志,2013,23(2):435-437.

[10] 嚴汝慶,李瑞龍.骨科手術切口感染病原菌分布及耐藥性分析[J].中國醫藥導刊,2013,15(6):1054-1056.

(本文編輯：趙麗潔)

2014-06-27；

2014-07-18

中國石油華北油田公司科研項目(2013-HB-G-19-4)

張輝(1972-)，男，河北滄州人,華北石油管理局總醫院主任醫師，醫學碩士，從事創傷疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail:guoqiyy@163.com

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1007-3205(2014)11-1312-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.11.022