超聲刀在乳癌保乳術腋窩淋巴結清掃中的臨床觀察

王征 張浩 李偉漢

超聲刀在乳癌保乳術腋窩淋巴結清掃中的臨床觀察

王征 張浩 李偉漢

目的 研究超聲刀在乳癌保乳術腋窩淋巴結清掃術中的安全性與效果。方法 回顧性分析2008年7月~2013年7月本院80例乳癌保乳患者的臨床資料, 觀察超聲刀及電刀進行腋窩淋巴結清掃的指標, 分析引流液性質。結果 研究組在腋窩引流量、拔管時間、住院時間上均優于對照組, 差異有統計學意義(P<0.05), 引流液初期為滲出液。結論 超聲刀在腋窩淋巴結清掃術中安全, 可以縮短拔管時間及住院時間。

超聲刀；腋窩淋巴結清掃術；安全

微創外科的理念, 超聲刀在非腔鏡外科也逐漸廣泛應用［1,2］,但在乳腺癌保乳手術+腋窩淋巴結清掃上研究不多, 本文對乳腺癌保乳術腋窩淋巴結清掃的臨床資料進行回顧性分析,觀察其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年7月~2013年7月本院診治的80例乳癌保乳患者, 隨機分為兩組, 分別行超聲刀腋窩淋巴結清掃術和電刀腋窩淋巴結清掃術。術前行空心針穿刺病理檢查明確診斷為浸潤性乳腺癌。根據AJCC TNM(第7版)腫瘤分期, 術前臨床分期為cT1N0M021例, cT2N1M023例, cT1N1M019例, cT2N0M017例, 所有患者均為女性, 年齡29~76歲, 均為單側腫瘤。

1.2 器械選擇 選用美國強生公司生產的ULTRACISION HARMONIC SCALPEL GEN300 SYSTEM, 其主機型號為GEN04。電刀為美國威利FORCE 高頻單極電刀完成(混合切割模式, 輸出功率30 W)。

1.3 手術過程 手術有同一個組醫師完成。乳腺保乳術采用常規術式。研究組腋窩淋巴結清掃從腋筋膜開始使用超聲刀, 小的淋巴管和血管直接離斷, 僅結扎胸外側血管。對照組使用高頻電刀進行腋清掃, 同樣結扎胸外側血管。腋清掃范圍根據2012年NCCN乳腺癌臨床實踐指南, 完成第II站淋巴結清掃。術后胸壁及腋下分別放置引流管一條, 分別接負壓吸引器。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.0 軟件進行統計學分析, 計量資料用均數±標準差)描述, 兩組之間比較用t檢驗, P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者腋窩淋巴結清掃術觀察值見表1。

2.2 第4天取兩組患者腋窩引流管引流液進行常規、生化、腫瘤細胞學檢查、細菌培養、乳糜實驗。檢查結果見表2。

表1 兩組患者腋窩淋巴結清掃術觀察值

表1 兩組患者腋窩淋巴結清掃術觀察值

組別年齡BMI總手術時間(min)出血量(ml)清掃淋巴結數量腋窩引流量(ml)拔管時間(d)住院時間(d)研究組49.7±10.124.1±5.263.4±11.250.4±6.121.2±3.241612.1±4.311.2±3.4對照組51.2±9.723.9±5.462.7±10.551.2±5.820.5±4.382116.2±6.116.3±5.4 P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05<0.05<0.05<0.05

表2 第4天腋窩引流液成分的化驗結果

3 討論

超聲刀通過發生器產生機械震蕩, 達到切斷和止血目的。超聲刀可以閉合5 mm以下的小血管, 止血效果好, 在腋窩淋巴結清掃中可以預防淋巴漏的發生［3］。對周圍組織無電損傷作用, 脂肪液化輕, 在解剖神經時無電刺激引起的肌顫。超聲刀在乳腺癌改良根治術中總體優于電刀［4,5］。

本研究中, 研究組與對照組在年齡、體重指數、總手術時間、出血量、術后感染例數、清掃淋巴結數量上差異無統計學意義(P>0.05), 提示超聲刀在腋窩淋巴結清掃上與電刀組相似, 是安全、快捷的。而在腋窩引流量、拔管時間、住院時間上超聲刀治療組優于電刀組, 淋巴漏和創面滲出為腋窩積液的主要因素［6］, 分析原因考慮超聲刀良好的止血夾閉效果, 在分離過程中, 操作更精心, 對小的淋巴管也有很好的處理, 精確性更高, 同時組織的液化壞死較少, 焦痂形成減少, 組織損傷小［7］, 應激反應小, 恢復快［8,9］, 為術后引流量減少提供了理論基礎。超聲刀的無肌顫操作也保證了手術的安全性, 在解剖胸長神經、胸背神經時避免了損傷及操作不便。超聲刀在操作上與手術鉗相似, 學習曲線也不太長。拔管時間及住院時間的縮短, 一方面減輕了患者痛苦, 另一方面減少了住院日及住院費用。

對術后第4天引流液的化驗以期了解引流物的性質, 找出引流液的來源, 為引流量的減少提供理論支持。Mertz等［10］對乳腺癌術后患者的第3天和第4天的引流液進行血常規和生化分析, 認為引流液與炎性滲出液相似。本研究中對引流物做了常規、生化、腫瘤細胞學等檢查。結果提示第4天引流物類血漿成分例數超過類淋巴液例數, 差異有統計學意義,認為術后第4天引流物以滲出液為主, 與其他結果相似。但也有文獻認為：皮下積液是淋巴液, 而不是滲出液。本例后期引流物未能化驗, 從外觀上考慮為淋巴液相似。故認為早期主要為滲出液, 后期主要為淋巴液。是一個漸進了演變過程。文獻提示, 顯示并結扎腋窩淋巴管可以明顯減少引流量［11］。所以在減少引流量上必須減少手術創傷, 徹底閉合淋巴管,術后加壓包扎, 避免過早活動患肢等方面改進, 才能早期拔管, 減少患者痛苦, 縮短住院天數。引流液的細菌培養、腫瘤細胞學檢查、乳糜實驗均較少陽性, 腫瘤脫落細胞少, 與本組選擇病例病期較早有關, 無細菌生長, 提示本組手術的安全性及操作規范。

綜上所述, 超聲刀在腋窩淋巴結清掃中安全, 有減少腋窩引流量的優勢, 在未來微創治療上有很好的應用前景。

［1］ Tahvar S, Sharma P, Choudhary SK, et al.Ultrasonic scalpel for hemostasis in pacemaker-dependent patients during open -heart surgery.J Card Surg, 2010,25(3):357-358.

［2］ 馮鐸,陶霖玉,徐菲,等.FOCUS超聲刀在開放性甲狀腺切除術中的臨床應用.中國現代醫學雜志, 2013,(13):78-80.

［3］ 王穎,孫鶴慶.超聲刀清掃腋窩淋巴結預防乳腺癌術后淋巴漏的臨床研究.中國醫藥科學, 2013,(6):211-212.

［4］ 肖祥勝,李峻,張麗娟,等.超聲刀在乳腺癌改良根治術中的應用.實用醫學雜志, 2010,(23):4365-4366.

［5］ 劉倩,葉京明,劉蔭華.應用超聲刀行乳腺癌腋窩淋巴結清掃近期療效觀察.中國實用外科雜志, 2011,(4):328-330.

［6］ Bandi G, Wen CC, Wilkinson EA, et al.Comparison of blade temperature dynamics after activation of Harmonic Ace scalpel and the Ultracision Harmonic Scalpel LCS-K5.Endourol.2008, 22(2): 333-336.

［7］ 黃盛,王祎波,焦亞彬,等.超聲刀和電刀對乳腺癌改良根治術后免疫功能及應激的影響.中國現代普通外科進展, 2010, 13(9): 691-694.

［8］ 楊先榮,鐘慶琪,李志高,等.超聲刀在乳腺癌改良根治術中的應用.中國現代普通外科進展, 2011,14(12):952-954.

［9］ 常濤,李喆,石林祥,等.乳腺癌改良根治術后腋窩積液防治對策的探討.中華腫瘤防治雜志, 2012,(13):1007-1011.

［10］ Mertz BG, Kroman N,Williams H,et al.Fast track surgery for breast cancer is possible..Dan Med J, 2013,60(5):4615-4616.

［11］ 陸敏,王穎,陳飛,等.超聲刀聯合亞甲藍對乳腺癌術后并發腋窩淋巴漏及生活質量的影響.海南醫學院學報, 2013,19(9): 1273-1275.

Clinical observation of axillary lymph node dissection with ultracision harmonic scalpel in breast cancer

WANG Zheng, ZHANG Hao, LI Wei-han.Nanyang central Hospital, Nanyang 473000, China

Objective To investigate the use of ultracision harmonic scalpel in axillary lymph node dissection inmastectomy of breast cancer.Methods During July 2008 to July 2013,eighty breast cancer patients were analyzed retrospectively.The total volume of axillary dissection with ultracision harmonic scalpel or electric scalpel were observed and drainage fluid properties were analyzed.Results Axillary drainage duration in ultracision harmonic scalpel group is better than the control group in subaxillary drainage volume,the drainage duration and hospital stays, the difference was statistically significant (P<0.05).The early days of drainage fluid was percolate.Conclusion The use of ultracision harmonic scalpel in axillary lymph node dissection in mastectomy of breast cancer is safe and can shorten the drainage duration and hospital stays.

Sultracision harmonic scalpel；Axillary lymph node dissection (ALND)；Safe

473000 河南省南陽市中心醫院乳腺、甲狀腺外科

王征 E-mail：ghenta@163.com