甲狀腺再次手術中預防甲狀旁腺損傷29例分析

張小麗 蘇吉利

甲狀腺再次手術中預防甲狀旁腺損傷29例分析

張小麗 蘇吉利

目的 探討在甲狀腺再次手術中預防甲狀旁腺損傷的方法。方法 回顧分析本院普外科2010年1月~2013年6月再次接受甲狀腺手術29 例的臨床資料。結果 29例甲狀腺再次手術后甲狀旁腺功能暫時減退6例。結論 術前完善的準備, 術中提高意識以及術者精細的手術操作, 對減少甲狀旁腺損傷是至關重要的。

甲狀腺；甲狀旁腺；手術

在甲狀腺疾病的再次手術中損傷甲狀旁腺在臨床中是比較常見的。在解剖結構沒有被破壞的初次甲狀腺手術時并發(fā)癥發(fā)生率較低, 而甲狀腺疾病復發(fā)需再次手術時由于解剖結構的破壞使甲狀旁腺向外向前移位, 導致甲狀旁腺與周圍毗鄰關系的改變, 以及組織粘連和瘢痕形成, 使術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加, 其中以損傷甲狀旁腺較為常見。作者通過手術事件探討了甲狀腺二次手術中預防和處理甲狀旁腺損傷的方法, 現將分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院普外科2004年1月~2013年6月甲狀腺再次手術29 例, 該組患者年齡為24~71 歲, 平均46.8歲。其中男性6 例, 女性23例。與第一次手術間隔時間7 d~22 d。首次術式及例數見下表1。

表1 患者首次術式及例數

1.2 再次手術方式 所有患者均采用氣管插管全麻, 手術方式及例數見下表2。

表2 患者再次手術的術式及倒數

2 結果

29例甲狀腺手術中有2例術后6~8 h出現口周及四肢的麻木針刺感,另有4例在2~4 d內出現手足抽搐及肌肉痙攣,分別給予對癥治療4~6 d后癥狀消失, 甲狀旁腺功能恢復,無一例永久損傷。

3 討論

3.1 甲狀腺再次手術中甲狀旁腺損傷的主要原因 血供的破壞是甲狀旁腺功能低下最直接的原因, 手術操作中的誤灼、誤切也是損傷甲狀旁腺較為常見的原因。另外還和醫(yī)生的對該手術的意識有關, 因為現階段臨床醫(yī)生在甲狀腺手術時常常高度關注喉返神經和喉上神經的神經損傷而忽略了甲狀旁腺損傷, 因而在術中損傷了甲狀旁腺。

3.2 甲狀腺再次手術中預防甲狀旁腺損傷的對策

3.2.1 甲狀腺再次手術必須嚴格掌握手術適應證, 因再次手術的并發(fā)癥發(fā)生率較高, 故對于術后短期內即復發(fā)并且考慮為良性病變的結節(jié), 應充分評估后再手術。對于二次手術的間隔時間, 目前各家報道不一, 尚無統(tǒng)一標準, 一般術后1周內瘢痕尚未形成, 術后較久遠的時間瘢痕已軟化。

3.2.2 充分的術前準備是再次手術減少并發(fā)癥的關鍵。首先要充分詢問病史了解初次手術的手術方式, 并通過影像學檢查觀察甲狀腺及甲狀旁腺殘留情況, 以及與周圍組織的關系。還需觀察患者有無甲狀旁腺損傷癥狀, 并要檢測血清甲狀旁腺激素、鈣磷水平。

3.2.3 術中提高保護甲狀旁腺的意識。再次手術中原來正常的解剖結構破壞、局部粘連致解剖層次不清, 且再次手術時手術范圍大多較初次手術大, 再者臨床醫(yī)師術中精力多關注喉返神經的損傷, 造成甲狀旁腺的損傷的幾率大大增加。結合本組病例, 作者認為可以從以下幾方面加以注意：①精細操作術中的每一步, 充分暴露手術野, 必要時可以離斷頸前肌群, 以增加顯露；術中充分止血, 避免粗暴鉗夾, 在疑為旁腺組織周圍時, 不能以電刀粗暴灼燒, 以免誤傷甲狀旁腺。②甲狀旁腺的血供多來源于甲狀腺下動脈至甲狀腺被膜間的組織之間,因此盡可能多的保留該處組織多可保留甲狀旁腺的血供。有研究表明,上部甲狀旁腺的血液供應主要來自甲狀腺上動脈的后支,而下部甲狀旁腺主要來自甲狀腺下動脈的小分支,甲狀旁腺血液供應80%來源于甲狀腺下動脈,另20%來源于甲狀腺上動脈、最下動脈等［1］。因此, 結扎甲狀腺血管時應緊貼甲狀腺腺體,盡可能的避開主干血管,僅結扎需切除的甲狀腺組織的血供。③因雙側上極甲狀旁腺解剖部位較固定, 故在行中央組淋巴結清掃時應注意保護,在確保雙側上極甲狀旁腺保留后方可行中央組淋巴結清掃,必要時可考慮僅行淋巴結摘除術, 以最大限度的避免甲狀旁腺的損傷。④手術中在解剖被膜時應多加小心, 在切除甲狀腺腺體時, 應緊靠甲狀腺真被膜解剖, 在甲狀腺腺葉全切時應盡可能保留其后被膜完整,也不必刻意尋找甲狀旁腺以至于破壞周圍組織而影響其血供。如初次手術已行全切, 則再次手術中尤應注意, 寧可遺留病變組織也不可因追求切除徹底而損傷甲狀旁腺。⑤再次手術中,雖然大體解剖結構不清晰, 但腺組織一般都被上次手術后形成的纖維包膜包裹,術中應仔細分離,表面切開包膜,將腫物限定在纖維包裹的包膜內切除,是有效避免甲狀旁腺被誤切的一種較為實用的方法。⑥提高識別甲狀旁腺的能力, 仔細檢查所切除標本上是否有甲狀旁腺組織, 如術中發(fā)現甲狀旁腺被誤切或估計因手術分離周圍組織后甲狀旁腺會出現不可逆性缺血時需行自體移植以保護其生理功能［2］, 可將其組織自體移植于鄰近胸鎖乳突肌或前臂肌肉中。

［1］ 翟博,武林楓,劉穎新,等.甲狀腺下動脈被膜下結扎預防甲狀旁腺損傷的體會.中國現代普通外科進展, 2005, 8(1): 60.

［2］ El-Sharaky MI, Kahalil MR, Sharaky O, et al.Assessment of parathyroid autotransplantation for preservation of parathyroid function after total thyroidectomy.Head Neck, 2003,25(10): 799-807.

215300 江蘇省昆山市第二人民醫(yī)院骨科(張小麗)；河南科技大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(蘇吉利)