低潮氣量雙肺通氣用于人工氣胸下胸腔鏡輔助胸交感神經干切斷術的臨床觀察

魏玉紅

低潮氣量雙肺通氣用于人工氣胸下胸腔鏡輔助胸交感神經干切斷術的臨床觀察

魏玉紅

目的 觀察低潮氣量雙肺通氣用于人工氣胸下胸腔鏡輔助胸交感神經干切斷術的臨床應用安全性和可行性。方法 30例原發性手汗癥患者在胸腔鏡輔助下進行雙側胸交感神經干(T2~T4)切斷術。根據氣管插管和通氣方式的不同分為單腔氣管插管低潮氣量雙肺通氣組(A組)和雙腔氣管插管單肺通氣組(B組), 每組15例。根據手術進程, 依次在手術開始前(T1), 左側胸交感神經干切斷時(T2),左側膨肺后(T3), 右側胸交感神經干切斷時(T4), 右側膨肺后(T5), 麻醉結束后(T6), 記錄患者平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、呼吸末二氧化碳分壓(PetCO2)、手術進行時的肺塌陷情況、低潮氣量通氣時間, 以及麻醉相關并發癥。結果 手術期間兩組患者MAP、HR在正常范圍內波動, SpO2始終維持在97%~100%。T3, T5時A組PetCO2較T1時有明顯升高(P＜0.01), 并顯著高于B組(P＜0.01)。A組手術操作時肺輕度塌陷, 手術視野暴露充分, 低潮氣量通氣時間平均為7.4 min, 最長時間15 min。B組患者均成功完成雙腔氣管導管插管, 有3例因導管位置欠佳, 致肺塌陷不理想, 影響手術操作。術后第1天A組患者聲音嘶啞、咳嗽、咽喉痛的發生率較B組略低。結論 人工氣胸下胸腔鏡輔助胸交感神經干切斷術中應用單腔氣管插管低潮氣量雙肺通氣的麻醉方法具有插管快速簡便、安全、并發癥少的優勢。

單腔氣管插管；低潮氣量；人工氣胸；胸交感神經干切斷術；電視胸腔鏡手術

原發性手汗癥是因為汗腺分泌異常亢進而引起的一種病理狀態, 病情重時會影響患者的正常生活。近年來隨著胸腔鏡技術的發展完善和麻醉通氣管理技術的提高, 胸腔鏡輔助下雙側胸交感神經干切斷術治療手汗癥的方法, 因其具有手術創傷小, 并發癥少及手術時間短等優點, 被臨床采用和推廣。本文通過與雙腔氣管插管單肺通氣方式進行比較, 觀察該方法在人工氣胸下胸腔鏡輔助胸交感神經干切斷術中的臨床應用可行性和安全性。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 30例手汗癥患者, 男17例, 女13例。年齡17~35歲, 平均24歲。ASA評級Ⅰ~Ⅱ級。兩組患者皆進行胸腔鏡輔助下雙側胸交感神經干切斷術。根據不同的氣管導管和通氣方式, 隨機分為單腔氣管插管低潮氣量雙肺通氣組(A組)和雙腔氣管插管單肺通氣組(B組), 每組15例。

1. 2 麻醉方法 30例患者常規禁食, 禁飲, 術前30 min肌內注射東莨菪堿0.3 mg。入室后, 開放靜脈, 依次靜注咪唑安定0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg, 依托咪酯0.3 mg/kg麻醉誘導后, A組插入單腔氣管導管；B組插入雙腔支氣管導管, 通過聽診調整雙腔支氣管插入位置,不到位者, 置入纖維支氣管鏡調整至合適。插管成功后, 連接呼吸機進行機械通氣, 調整潮氣量為10 ml/kg, 頻率12~14次/min。持續吸入七氟醚, 靜注丙泊酚維持麻醉。手術采用雙臂外展仰臥半坐位。A組在手術開始進行胸腔穿刺時, 將麻醉機轉為人工通氣模式, 調整限壓閥至壓力最小位置, 待置入鏡頭后, 恢復機械通氣模式, 調整潮氣量為4~6 ml/kg,呼吸頻率12~14次/min。術側胸腔內注入CO2氣體,壓力控制在3~5 mmHg使肺葉部分塌陷, 暴露胸交感神經行切斷術,操作完成停CO2氣體退出胸腔鏡, 置入引流管, 麻醉機轉為人工通氣模式, 調整限壓閥至壓力最大位置, 同時人工加壓呼吸囊進行膨肺, 持續氣道正壓30~40 cmH2O數秒鐘, 排盡胸腔內積氣, 使術側肺葉充分復張后恢復正常機械通氣, 調整潮氣量為8~10 ml/kg, 呼吸頻率10~12次/min, 拔出引流管并縫合切口。對側操作方法相同。B組在手術開始后對非手術側行單肺通氣, 術側胸腔內不注入CO2氣體, 待肺自然塌陷, 離斷胸交感神經干后, 與A組相同的方式膨肺, 恢復雙肺通氣, 其余操作同A組。

1. 3 監測指標 常規監測患者MAP、ECG、HR、SpO2、PetCO2及手溫。于手術開始前(T1), 左側胸交感神經干切斷時(T2), 左側膨肺后(T3), 右側胸交感神經干切斷時(T4), 右側膨肺后(T5), 麻醉結束后(T6), 分別記錄患者MAP、HR、SpO2、PetCO2, 并觀察手術進行時肺萎陷情況, 記錄低潮氣量雙肺通氣時間和麻醉相關并發癥。

1. 4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件包進行數據分析,以均數±標準差(±s)表示計量資料, 采用t檢驗進行組間比較, P＜0.01為差異有統計學意義。

2 結果

手術期間兩組患者MAP、HR在正常范圍內波動, SpO2始終維持在97%~100%。T3、T5時A組PetCO2較T1時有明顯升高(P＜0.01), 并顯著高于B組(P＜0.01)。A組手術操作時肺輕度塌陷, 手術視野暴露充分, 低潮氣量通氣時間平均為7.4 min, 最長時間15 min。B組患者均成功完成雙腔氣管導管插管, 有3例因導管位置欠佳, 致肺塌陷不理想, 影響手術操作。術后第1天A組患者聲音嘶啞、咳嗽、咽喉痛的發生率較B組略低, 差異無統計學意義。

表1 兩組患者MAP、HR、SpO2、PetCO2變化±s)

表1 兩組患者MAP、HR、SpO2、PetCO2變化±s)

注：與 T1比較, a, P<0.01；與B組比較, b, P<0.01

指標組別T1T2T3T4T5T6 MAPA組64.6±5.267.3±3.268.3±3.769.1±3.768.4±4.265.4±3.9 (mmHg)B組64.2±5.267.3±5.268.2±5.269.7±5.369.1±5.366.1±4.0 HRA組85.1±12.186.1±11.589.5±11.889.2±11.983.4±10.488.8±11.5 (次/min)B組86.2±10.887.0±11.688.8±11.887.8±11.883.4±10.787.0±11.6 SpO2A組99.2±0.298.3±0.298.3±0.397.4±0.298.9±0.498.1±0.2 (%)B組99.2±0.298.4±0.298.2±0.297.7±0.399.1±0.398.2±0.1 PetCO2A組32.1±2.18.9±9.5ab46.5±7.2ab13.2±14.9ab46.5±7.2ab32.4±2.4 (mmHg)B組32.2±2.333.0±2.636.8±2.838.8±2.833.4±2.333.1±2.6

3 討論

電視胸腔鏡輔助下行胸交感神經切斷術治療手汗癥, 因其創傷小, 手術時間短的優點, 被臨床廣泛采用。該手術需要術野充分暴露, 以方便手術操作, 對麻醉管理技術有很高的要求, 因而有不同的通氣模式在臨床應用, 雙腔氣管插管單肺通氣模式是常用的麻醉方法, 但插管技術要求較高, 常需借助纖維支氣管鏡反復調整導管位置, 從而引起氣道粘膜損傷；手術體位變動又易引起導管移位, 導致術中通氣障礙,并使肺塌陷不理想, 手術野暴露不充分, 影響操作。采用暫停呼吸的通氣模式, 插管技術要求低于雙腔氣管插管, 但較長時間的呼吸暫停, 會引起不同程度的SpO2降低, CO2潴留,導致PetCO2升高, 高碳酸血癥等, 從而干擾患者的正常生理機能。我們采用單腔氣管插管低潮氣量雙肺通氣進行呼吸管理, 氣管插管成功后, 設置呼吸機參數潮氣量10 ml/kg, 頻率12~14次/min, 維持PetCO2在25~30 mmHg的過度通氣狀態, 置入胸腔鏡鏡頭后, 調整潮氣量為4~6 ml/kg, 呼吸頻率12~14次/min以低潮氣量進行雙肺通氣至切斷胸交感神經后恢復正常通氣, 調整潮氣量為8~10 ml/kg, 呼吸頻率10~12次/min。手術側肺在人工氣胸條件下處于輕度塌陷狀態, 且患者呈半坐位, 在重力作用下, 肺貼近胸腔縱膈側自然下垂,因此手術野暴露清晰, 手術點選在腋中線, 腔鏡器械容易避開肺葉接近胸交感神經干進行手術操作。

單腔氣管插管低潮氣量雙肺通氣在手術期間也存在低氧血癥和二氧化碳潴留的風險。在正常生理狀態下, 體重在正常范圍的成年人其血液中的氧含量約為1000 ml左右, 而生理耗氧量約為250 ml/min, 即呼吸暫停中斷氧供, 體內血氧含量可提供約4 min的生理需要。雙肺經過去氮充氧持續供應純氧后, 肺內氧儲量可達4500 ml, 可提供機體將近20 min的需要量, 即呼吸暫停的時間將大為延長。而過度通氣和純氧吸入降低了PaCO2水平, 增加了體內氧合, A組患者在低潮氣量 通氣時, SpO2始終維持在97%~100%, PetCO2有短暫升高, ≤50 mmHg。人體攝取利用氧的過程機制復雜, 血氧含量既決定于單位體積血液內血紅蛋白的含量也取決于血紅蛋白結合氧的能力。如果血紅蛋白含量降低, 如貧血；或者血紅蛋白結合氧的能力降低, 如高鐵血紅蛋白血癥等, 都會降低血液內的氧含量。因此術前準備中, 要進行動脈血氣分析的檢測, 并糾正患者的貧血狀態, 使血紅蛋白的含量達到10 g/dl以上, 以增加血氧含量。手術進行過程中, 更要嚴密監測生命體征, 采取純氧吸入, 及時調整潮氣量, 呼吸頻率, 吸呼比等呼吸參數的方式來確保氧供應, 以防止低氧血癥和二氧化碳潴留的發生。

在胸交感神經切斷的過程中, 有3例出現心率減慢、血壓下降的情況, 發生于切斷或刺激胸交感神經的瞬間, 未做特殊處理, 暫停手術操作即恢復, 與胸交感神經受到刺激, 功能被抑制有關。麻醉藥物的作用, 人工氣胸的產生, 膨肺等操作也會對患者血流動力學的穩定造成影響, 導致血壓, 心率的變化。患者在進入手術室后應快速補液500~1500 ml預擴容, 出現變化時及時處理。如果手術時間較長, 出現SpO2、PetCO2監測值超出預先設定的允許范圍時, 應暫停手術, 進行短暫的過度通氣使監測的呼吸指標恢復到設定范圍后再繼續手術。

總之, 在進行人工氣胸下胸腔鏡輔助胸交感神經切斷術時, 通過嚴密監測患者MAP、HR、SpO2、PetCO2指標,及時調整呼吸參數等方式, 采用單腔氣管插管低潮氣量雙肺通氣的麻醉方法操作方便, 安全可行。

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471000 鄭州大學附屬洛陽中心醫院麻醉科