直腸癌根治術的麻醉管理

姚群

直腸癌根治術的麻醉管理

姚群

目的 總結腹腔鏡下直腸癌根治術的麻醉管理。方法 2006年3月~2012年3月21例腹腔鏡直腸癌根治術采用氣管插管靜脈復合全身麻醉, 術中檢測有創血壓、心電、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓, 檢測血氣。右鎖骨下靜脈穿刺開放輸液通路并監測中心靜脈壓。機械通氣, 潮氣量8~10 ml/kg, 監測血氣分析和呼氣末二氧化碳分壓, 根據結果調整呼吸次數, 維持循環穩定, 必要時應用血管活性藥物。手術結束拔除氣管插管送患者返回病房, 并行靜脈自控鎮痛。結果 21例患者均在腹腔鏡下順利完成直腸癌根治術。心率在氣腹后2.5 h和放氣后10 min較氣腹前增快(P＜0.05)。平均動脈壓在氣腹前后無明顯變化(P＞0.05)。術中若有血流動力學改變, 則使用麻黃堿、艾司洛爾、烏拉地爾等血管活性藥物。中心靜脈壓較氣腹前升高(P＜0.01)。結論 腹腔鏡下直腸癌根治術, 術中須加強監測,管理好呼吸, 避免高碳酸血癥, 維持循環血氣的穩定, 微創手術仍需加強鎮痛, 使患者舒適, 促進恢復。

腹腔鏡；直腸癌根治術；全身麻醉

腹腔鏡下直腸癌根治術具有創傷小, 術后恢復迅速的特點, 但此類手術操作技術難度大, 手術時間又較長, 氣腹時間也長, 會明顯增加麻醉管理的復雜性, 對麻醉也提出很高的要求［1］。河南省職工醫院2006年3月~2012年3月共完成腹腔鏡直腸癌根治術21例, 現總結麻醉方法和處理體會如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組21例, 男15例, 女6例, 年齡35~68歲,平均(56.3±10.6)歲。術前均以腸鏡活檢, 病理結果證實為直腸癌, 全身呼吸循環系統檢查無手術禁忌。合并高血壓病3例, 冠心病2例, 糖尿病2例, 6例心電圖有ST段改變, 血象常規及肝腎功能檢查均在正常范圍, 高血壓患者均把血壓控制在130/90 mmHg以下；冠心病患者病情穩定, 近3個月無心絞痛發作, 糖尿病患者血糖控制在6.1 mmol/L以下, 麻醉分級為ASA分級Ⅰ~Ⅱ級。

1. 2 方法 術前1 d認真訪視患者, 作充分的溝通, 取得患者的信任, 消除患者緊張。入室后, 開放上肢外周靜脈, 接Detex-OhemedaS/5監護儀；常規檢測心電圖(ECG)、無創血壓(BP)、經皮脈搏血氧飽和度(SpO2)、腦電雙頻指數(BIS)、體溫、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。右鎖骨下靜脈穿刺開放輸液和監測中心靜脈壓(CVP),左撓動脈穿刺監測有創血壓。靜脈輸注乳酸林格液6 ml/kg。給氧去氮, 使用靶控輸注系統, 內含瑞芬太尼, 麻醉誘導使用咪達唑侖0.05 mg/kg, 丙泊酚濃度為2.5 mg/kg, 芬太尼為3.5 μg/kg, 維庫溴銨為0.1 mg/kg,誘導時根據心率的變化合理使用阿托品。均快速誘導進行氣管內插管。插管成功后選間隙正壓通氣(IPPV)進行控制呼吸,設定潮氣量8~10 ml/kg, 呼吸頻率10~12次/min, 氣腹后1 h測血氣、電解質, 并依據血氣分析和PETCO2調整呼吸次數。術中丙泊酚為2~4 mg/(kg·h);芬太尼每30分鐘追加0.05 mg,間斷靜脈注射維庫溴銨維持肌松, 術中心率減慢, 酌情予阿托品, 若心率增快, 予艾司洛爾, 若血壓波動, 酌情給予麻黃堿或烏拉地爾維持平均動脈壓為基礎值的±25%, 術中采取截石位。

手術結束患者清醒拔氣管導管后送回病房。患者均使用一次性鎮痛泵。

1. 3 觀察指標 在氣腹前、氣腹后0.5、1.5、2.5、3.5 h和放氣后10分鐘記錄心率、平均動脈壓、中心靜脈壓、血氣、電解質和血糖。術后24 h和48 h用視覺模擬評分法進行評分。

1. 4 統計學方法 采用SAS統計學軟件進行分析, 計量資料以均數±標準差(s)表示, 組內比較采用單因素方差分析, P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

21名患者均在腹腔鏡下順利完成直腸癌根治術, 手術時間214~245 min, 平均(223±27)min;氣腹時間178~208 min,平均(191±22)min;麻醉時間192~258 min, 平均(246±32)min；出血量350~1160 ml, 平均(528±97)ml。2例術中出血量為1050 ml, 1100 ml, 分別給予輸注紅細胞懸液700 ml、800 ml。

各時點循環呼吸及血氣變化情況見表1。心率在氣腹后2 h與氣腹前相比均有增快。麻醉誘導后有2例患者心率低于50次/min, 立即給與靜脈推注阿托品0.5 mg, 有1例心率上至正常, 1例仍低于60次/min, 靜脈推注多巴胺10 mg后趨于平穩, 氣腹后0.5 h有2例HR分別達到100次/min和110次/min, 予靜脈推注艾司洛爾30 mg后平穩。1例氣腹后平均動脈壓高達15.6 kPa,靜脈推注烏拉地爾12 mg。中心靜脈壓在氣腹時均較氣腹前有明顯升高, 放氣后則很快恢復至氣腹前水平。呼氣末二氧化碳分壓在氣腹2.5 h較氣腹前有明顯升高。體溫在氣腹后2.5 h和放氣后10 min低于氣腹前。監測Na+、K+、Ca2+則差異無統計學意義。

表1 各時點呼吸循環血氣的變化情況(±s)

表1 各時點呼吸循環血氣的變化情況(±s)

注：與氣腹前后比較, P＜0.05

指標氣腹前氣腹后0.5 h氣腹后1.5 h氣腹后2.5 h放氣后P值心率(次/min)72.3±11.277.1±13.88.08±13.883.8±14.181.9±15.2<0.05平均動脈壓(kPa)11.5±2.111.9±2.412.7±2.512.5±2.111.5±2.2>0.05中心靜脈壓(kPa)0.7±0.11.2±0.21.1±0.31.3±0.20.7±0.2<0.05呼氣末二氧化碳(kPa)4.6±0.74.7±1.55.0±1.85.3±1.94.7±1.6<0.05二氧化碳分壓(kPa)5.4±1.35.6±1.85.7±1.96.6±1.75.4±1.8<0.05

3 討論

腹腔鏡下直腸癌根治術有很多優點, 視野清晰、解剖結構更加明顯, 創傷小, 出血量少, 術后恢復快, 應用前景廣泛［2］。符合現代醫學和患者對美容的要求。隨著近年來微創技術的不斷成熟和設備的更新, 使手術更快, 出血少, 并發癥減少。腹腔鏡下直腸癌根治術與傳統的開放手術相比遠期生存率無明顯差異, 但早期恢復更快［3］。但人工氣腹不可避免地對患者的呼吸循環產生很大的影響, 且截石位也會使循環系統受到干擾, 所以一定要加強術中的麻醉管理, 保證醫療安全。

腹腔鏡手術患者的循環系統的變化主要受體位、氣腹、及神經內分泌系統等因素的影響［4］。本組患者采用的氣腹壓力均不超過14 mmHg,術中采取截石位, 氣腹后CVP、HR明顯升高, 而MAP先升高后逐漸降低。手術本身帶來的創傷和應激及二氧化碳吸收使兒茶酚胺和血管加壓素等均有顯著增高。中心靜脈壓增高能防止氣體栓塞, 可以減少氣體進入血管的可能性。本組氣腹后氣道阻力明顯升高, 且隨著氣腹時間的延長, 呼氣末二氧化碳分壓、二氧化碳分壓逐漸增高,術中加強監測血氣和呼氣末二氧化碳, 并根據結果調整參數,由于普外科大夫手術技術提高使手術時間不斷縮短, 使呼氣末二氧化碳分壓、二氧化碳分壓始終波動不大, 雖有變化,但均不超出正常范圍。

本組病例的氣腹壓力上限設定為14 mmHg,便呼吸循環系統受到的干擾相對較小, 對呼吸的干擾在氣腹后1.5 h就會慢慢顯現, 氧分壓會降低, 循環系統功能正常的患者都可代償, 但本來就有呼吸系統疾病的患者極可能會產生低氧血癥, 但術中通過調整呼吸參數, 保證良好的氧供, 也可使患者的上述指標均在正常范圍。氣腹后易造成二氧化碳蓄積, 可增加每分鐘通氣量, 使二氧化碳分壓控制在6.0 kPa以下, 這樣可相對保護肺氣道, 本組患者術后鎮痛有良好的效果。

綜上所述, 對腹腔鏡直腸癌根治術, 圍術期應該加強監測, 及時調整各項參數, 避免高碳酸血癥, 維持循環的穩定,加強術后鎮痛, 避免嚴重并發癥的發生。

［1］ Glass PS, Gan TJ, Howell S. A review of the pharma cokinetics and pharmacodynamics of remifentanil. Anesth Analg, 1999,89(4 Suppl); S7-14.

［2］ 楊云麗,麻偉青,李棋,等.腹腔鏡術中體位對呼吸循環功能的影響.臨床麻醉學雜志,2006,22(3):198-199.

［3］ 郭曲練.腔鏡手術的麻醉//練啟明,李文碩.臨床麻醉學.第1版.北京：人民衛生出版社,2000:364-369.

［4］ 李仲廉.臨床疼痛治療學.第1版.天津:科學技術出版社, 1994:387.

450002 河南省職工醫院麻醉科