來曲唑與氯米芬用于多囊卵巢綜合征促排卵對比分析

喻海芬 汪云霞

來曲唑與氯米芬用于多囊卵巢綜合征促排卵對比分析

喻海芬 汪云霞

目的 分析比較來曲唑和氯米芬在多囊卵巢綜合征(以下簡稱PCOS)的患者中促排卵治療的臨床療效。方法 分析比較102例PCOS患者資料, 共促排卵155周期, 其中來曲唑組52例82周期, 氯米芬組50例73周期。分析比較兩組排卵率、周期妊娠率、卵泡發育情況、子宮內膜厚度及添加天然雌激素的情況。結果 在對PCOS的不孕患者促排卵治療時, 在排卵率上來曲唑組略高于氯米芬組,在周期妊娠率上氯米芬組略高于來曲唑組, 但差異無統計學意義(P＞0.05 )；在卵泡發育方面, 兩組卵泡大小無顯著差異, 單卵泡發育率來曲唑組高于氯米芬組, 但差異無統計學意義 (P＞0.05 )；在子宮內膜方面, 來曲唑組內膜厚度大于氯米芬組, 且需添加雌激素的周期數明顯少于氯米芬組, 差異有統計學意義(P<0.05 )。結論 在對PCOS的不孕患者促排卵治療時, 尤其是部分用氯米芬無效或內膜薄的患者, 來曲唑可以作為另一種安全有效的促排卵藥物選擇。

來曲唑； 氯米芬 ； PCOS ；促排卵

在眾多不孕癥病因中, 排卵障礙是女性不孕癥的主要原因之一, 約占20%~30%［1］。而其中由PCOS引起的排卵障礙占75%［1］。由于PCOS患者有發生卵巢過度反應的傾向, 如何對PCOS患者進行安全有效的促排卵治療, 一直是生殖科醫生探討的問題。近幾十年來, 氯米芬一直是PCOS患者的一線促排卵藥物。然而, 由于部分PCOS患者存在氯米芬抵抗或由于氯米芬的抗雌激素作用導致內膜薄或宮頸粘液粘稠等問題而不能取得好的療效。因此, 從2010年開始, 貴州省人口和計劃生育科學研究技術指導所生殖中心隨機采用來曲唑和氯米芬對PCOS患者進行促排卵治療, 現分析報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2010年1月~2013年4月在本中心分別采用來曲唑和氯米芬促排卵治療的102例PCOS患者資料做對比分析(男方均做精液檢查正常, 女方均作子宮輸卵管造影或腹腔鏡證實雙側輸卵管通暢)。PCOS患者的診斷標準采用的是2003年ESHRE/ASRM鹿特丹專家會議推薦的標準, 且在促排卵治療前均在月經第2~4天檢測基礎性激素在正常范圍。其中來曲唑組52例, 平均年齡(28.08±3.25)歲,平均不孕年限(3.06±2.67)年, 共促排82個周期, 促排成功67個周期, 妊娠18例, 均為單胎妊娠, 17例成功妊娠分娩,新生兒均健康, 1例妊娠早期自然流產。氯米芬組50例, 平均年齡(27.58±3.12)歲, 平均不孕年限(3.06±2.03)年, 共促排73個周期, 促排成功57個周期, 妊娠17例, 其中1例為左側輸卵管妊娠, 經保守治療治愈, 其余16例成功妊娠分娩,均為單胎妊娠, 15例新生兒健康, 1例新生兒畸形(多發性缺指、趾)。兩組病例均無卵巢過度刺激綜合征發生, 妊娠病例在注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)日內膜厚度均≥7 mm。

1. 2 治療方法 來曲唑組在月經的第3~4天, 采用來曲唑5 mg, p.o., q.d.×5 d,第10天開始采用陰道B超監測, 氯米芬組在月經的第3~5天, 采用氯米芬50 mg p.o., q.d.×5d,第10天開始采用陰道B超監測。當卵泡直徑≥13 mm,而內膜直徑仍然<5mm時開始添加補佳樂1~2 mg p.o., b.i.d.,根據內膜情況調整劑量。在至少一個卵泡直徑≥18 mm時注射HCG 10000 IU,囑當晚及隔日各同房一次, 48 h左右監測是否排卵。排卵后給予地屈孕酮10 mg p.o., b.i.d.×14 d, 如果妊娠, 繼續給藥至妊娠10~12周。

1. 3 統計學方法 采用Epidata錄入數據, SPSS20.0分析,計量資料采用t檢驗, 計數資料采用χ2檢驗, P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組的排卵率和周期妊娠率比較 見表1, 在排卵率上來曲唑組略高于氯米芬組, 在周期妊娠率上氯米芬組略高于來曲唑組, 但差異無統計學意義(P＞0.05 )。卵泡發育情況比較：來曲唑組卵泡平均直徑(19.09±1.23)mm , 氯米芬組卵泡平均直徑(18.97±1.75)mm, 差異無統計學意義(P＞0.05)；在促排成功周期優勢卵泡發育個數比較：來曲唑組單卵泡發育52周期(占77.61%), 氯米芬組單卵泡發育39周期(占68.42%), 兩組均以單卵泡發育為主, 來曲唑組單卵泡發育率高于氯米芬組, 但差異無統計學意義(P＞0.05)。

表1 兩組臨床資料比較

2. 2 排卵周期注射HCG日兩組內膜情況比較 見表2,來曲唑組內膜厚度大于氯米芬組, 且來曲唑組大多不需要添加天然雌激素, 而氯米芬組卻有49.12%添加了天然雌激素, 差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 排卵周期兩組內膜情況比較

3 討論

3. 1 PCOS是女性最常見的排卵障礙性不孕的病因。由于PCOS患者小卵泡多, 有發生卵巢過度反應的傾向, 如何選擇安全而又有效的促排卵藥物很重要。從1960年氯米芬用于臨床促排卵治療以來, 氯米芬都是作為PCOS的一線促排卵藥物。氯米芬是通過與雌激素競爭受體產生作用, 在下丘腦水平, 解除了雌激素對下丘腦的負反饋, 下丘腦反射性地釋放GnRH,刺激垂體釋放FSH、LH增加, 從而促進卵泡發育。但氯米芬在外周則表現為抗雌激素的副作用, 可影響宮頸粘液, 精子不宜生存與穿透；影響輸卵管蠕動及子宮內膜發育,內膜變薄［1］。添加天然雌激素可使部分患者得到改善, 但也有部分患者不能得到改善, 這可能與氯米芬與細胞核內雌激素受體結合時間長有關, 這可導致部分PCOS的不孕患者用氯米芬雖然有正常排卵, 但卻不能獲得妊娠。本文資料中,氯米芬組有28個周期因內膜薄添加了補佳樂, 有14個周期得到改善, 有14個周期內膜仍然<7mm。來曲唑屬于芳香化酶抑制劑, 通過抑制芳香化酶活性阻斷了雌激素的產生, 外周雌激素減少, 解除了對下丘腦的負反饋作用, 使得下丘腦釋放GnRH增加,刺激垂體釋放FSH 、LH增加, 從而促進卵泡發育。由于來曲唑只是在卵泡早期減少了外周雌激素的產生, 而雌激素受體沒有受影響, 隨著卵泡的生長, 雌激素分泌增加, 宮頸粘液逐漸增多, 而且變得稀薄, 有利于精子的穿透, 子宮內膜也迅速生長, 有利于胚胎著床。即使有少部分患者會出現內膜薄, 但只要及時添加天然雌激素后大多數內膜厚度會得到改善。本文資料中來曲唑組只有14個周期因內膜薄添加了補佳樂, 有10個周期得到改善, 只有4個周期內膜<7 mm。兩組在對內膜的影響上差異有統計學意義(P<0.05), 說明來曲唑對子宮內膜影響小, 更有利于胚胎著床。3. 2 通過對上述資料的統計分析和比較, 作者發現, 來曲唑和氯米芬用于PCOS的不孕患者促排卵治療時, 二者在排卵率、周期妊娠率、卵泡大小上沒有顯著差異, 在單卵泡發育率方面, 來曲唑高于氯米芬, 但差異沒有統計學意義(P＞0.05)。在子宮內膜方面, 來曲唑要優于氯米芬(P<0.05)。因此, 作者認為, 在對PCOS的不孕患者促排卵治療時, 尤其是部分用氯米芬無效或內膜薄的患者, 來曲唑可以作為另一種安全有效的促排卵藥物選擇。陳千里等［2］的研究也顯示來曲唑用于多囊卵巢綜合征患者, 療效肯定, 有利于子宮內膜的發育情況, 值得在臨床推廣應用。當然, 由于來曲唑用于生殖領域只有十幾年, 在動物實驗研究發現有潛在致畸作用, 目前雖無來曲唑致人類胚胎及胎兒畸形的報道, 但其安全性尚待進一步證實［3］。

［1］ 李力, 喬杰. 實用生殖醫學. 第1版, 北京：人民衛生出版社, 2012:180,187,237.

［2］ 陳千里, 陳萬里.來曲唑與克羅氯米芬應用于多囊卵巢綜合征患者促排卵效果的比較研究.中國婦幼保健, 2010, 25(29): 4273.

［3］ 羅麗蘭. 不孕與不育.第2版, 北京：人民衛生出版社,2009: 278.

550004 貴州省人口和計劃生育科學研究技術指導所生殖中心