殘根修復中牙冠延長術和根牽引的臨床選擇和應用

程誼

陳志丹

殘根修復中牙冠延長術和根牽引的臨床選擇和應用

程誼

目的 探討牙冠延長術和根牽引兩種方法在斷根修復中的優缺點及臨床選擇應用。 方法 相同病例分別采用兩種方法進行修復, 通過數據對比發現兩種方法不同利弊, 加以分析討論。 結果 牙冠延長術組19例(59.375%)效果良好, 13例(40.625%)欠佳。根牽引組16例(88.89%)效果良好, 2例(11.11%)欠佳。結論 兩種方法均能取得較好的臨床效果, 牙冠延長術組療程短但美觀效果一般。根牽引組美觀良好, 但復診次數多療程長。臨床上應根據患者的具體情況, 與患者充分溝通, 共同做出選擇, 以求達到最好的臨床效果。

牙冠延長術；根牽引；殘根殘冠

殘根殘冠是臨床上較為常見的牙體缺損性疾病, 其病因多以外傷和齲壞為主, 對于多數單根牙的殘根殘冠臨床上常采用樁冠修復, 但樁冠修復有其適應證, 對于斷端在齦上的殘根作者采用樁冠修復, 因其有足夠的牙本質肩領和良好的冠邊緣處理, 可以取得較好的臨床效果。但對于斷端在齦下甚至牙槽骨下的病例, 樁冠修復因樁固位及冠邊緣等問題修復起來就比較困難。這類病例作者常采用牙冠延長術和根合向牽引的方法來重新暴露斷端, 重建生物學寬度和牙本質肩領, 使其人為的成為斷端在齦上條件良好的簡單病例。但這兩種方法在臨床應用中有其不同的優缺點。本文主要針對這兩種方法的選擇、臨床應用、愈后進行探討和思考。

1 牙冠延長術

牙冠延長術是近年來比較流行的牙周手術, 它利用了生物學寬度的原理［1］, 很好的解決了修復體邊緣侵犯了生物學寬度造成修復后牙齦炎癥明顯的問題, 大大提高了殘根殘冠修復的成功率。

1. 1 病例選擇 選擇本院口腔科門診的殘根樁冠32例, 其中前牙27例, 前磨牙5例, 所有殘根殘冠斷端均在齦下或牙槽骨下, 但斷端低于齦下不超過4 mm。殘根殘冠已經完善根管治療, 患者口腔衛生良好, 無手術禁忌證。

1. 2 手術方法 消毒、鋪巾、必蘭局部浸潤麻醉, 沿患牙牙齦緣作內斜切口暴露殘根斷面, 翻開黏骨膜瓣, 用高速渦輪球鉆去除適量的牙槽骨, 降低牙槽骨嵴的高度, 使牙齒斷緣高于牙槽嵴頂的距離為3~4 mm, 修整牙槽骨外形使其向冠部移行, 然后切除多余牙齦, 使斷端暴露齦上1 mm, 并做懸吊縫合, 創面上塞治劑, 術后7 d拆線。術后6周分別行烤瓷樁冠修復。

2 根合向牽引

根合向牽引同樣是修復斷根的良好方法, 通過正畸的方法將斷根向合向牽引, 把斷端調整到合適位置, 以便于臨床樁冠的修復。

2. 1 病例選擇 選擇本院口腔科門診的殘根樁冠18例, 全部是前牙, 所有殘根殘冠斷端均在齦下或牙槽骨下, 但斷端低于齦下不超過4 mm。殘根已經完善根管治療, 患者口腔衛生良好。

2. 2 治療方法 根管治療后的斷根首先纖維樁修復, 因此樁以后還要應用, 所以樁的植入要在保證根管治療成功同時盡量深一些, 保證根尖有4 mm左右的牙膠尖封閉。之后在纖維樁上進行光固化樹脂冠修復, 做為治療期間的臨時修復體, 這時不要去管齦下的斷端。然后作者在臨時修復體上和其它牙上粘結正畸矯治器, 斷牙的矯治器盡量粘結在靠齦向,其它牙的盡量靠合向, 上鎳鈦絲進行正畸牽引治療, 如治療中需要牽引較多, 可以重新粘結斷牙的矯治器, 直到齦下斷端牽引到理想的位置, 保持4~6個月后, 拆除矯治器, 在樹脂修復體上進行烤瓷牙牙體預備, 這時可以重新修整原來的齦下斷端, 因纖維樁上的樁核是光固化樹脂, 多余的可以磨除, 缺的可以隨時修補, 非常方便。牙體預備后常規取模型,烤瓷冠修復。

3 效果評價

評價標準：①良好：修復體無松動, 冠邊緣未暴露, 牙齦顏色正常、外形良好, 患者對美觀滿意, 牙齒松動<Ⅰ度。②欠佳：修復體無松動, 冠邊緣未暴露, 牙齦有輕微炎癥,牙齦與鄰牙高度差異明顯外形美觀性差, 牙齒松動Ⅰ度。③失敗：修復體松動或脫落, 冠邊緣暴露, 牙齦紅腫或退縮,牙齒松動>Ⅰ度。

4 結果

所有病例觀察12個月, 均未出現修復體松動或脫落, 牙冠延長術組有5例牙齦有輕微炎癥, 其中2例既有牙齦輕微炎癥又有牙齒Ⅰ度松動。8例患者牙齦與鄰牙高度差異明顯,臨床冠較長, 患者對美觀滿意度較差。根合向牽引組有2例有一度松動, 其余良好, 見表1。

表1 兩組療效比較

5 討論

對于牙體缺損達齦下的殘根殘冠, 必須完全暴露牙體斷端, 患牙才可能被保留并進行修復, 否則往往導致修復失敗或拔除患牙。在暴露斷端的方法中, 以往多采用牙齦切除術,而單純切除牙齦只是把增生覆蓋于牙根斷面上的牙齦去除,并不能恢復生物學寬度, 造成修復前牙齦又恢復至原來水平,使修復難以進行, 或在修復后修復體邊緣位置侵犯了生物學寬度, 導致慢性炎癥的長期存在。而殘根殘冠的斷端在牙槽骨下的病例, 牙齦切除術更不能解決。

牙冠延長術就是利用生物學寬度原理, 在齦溝底與牙槽嵴頂之間建立起至少約2.0 mm的生物學寬度, 并同時形成齦溝的寬度, 且修復后的冠緣位置不應侵犯生物學寬度。因此牙冠延長術不僅要降低牙齦緣的高度,還要適當降低牙槽骨嵴頂的高度, 使牙槽嵴頂在斷端的根方4.0 mm為宜［2,3］。牙冠延長術還應充分考慮修復學對樁冠修復的要求, 修復學上要求對殘根殘冠進行樁冠修復時要在牙齦上至少保有1~1.5 mm的牙體組織, 修復學上稱為牙本質肩領, 牙本質肩領的存在能夠大大提高樁冠修復的成功率, 防止剩余牙體組織劈裂,減少樁冠的松動和脫落［4］。牙冠延長術必須考慮術后牙齦的美觀情況, 因此方法去除了一部分牙齦和牙槽骨, 患牙牙齦與鄰牙牙齦水平高度不一致, 患牙臨床冠變長, 對于美觀要求高特別是笑線較高的患者, 美觀滿意度較差。修復后牙齦邊緣形態與鄰牙及對側同名牙是否協調一致, 尤其是上前牙唇側對美觀效果影響很大。術前應充分考慮并征求患者意見。牙冠延長術的成功受多種因素影響, 嚴格掌握適應證是一個重要的方面, 對于那些斷端在齦下4 mm以上的病例不宜采用牙冠延長術, 無限制的延長牙冠會使剩余牙根變短, 修復以后冠根比例失調, 造成牙齒松動。此類病例可采用正畸牽引的方法來暴露斷端, 建立生物學寬度。

斷根的合向正畸牽引是利用正畸矯治力使斷根整體牽引出, 暴露齦下斷端, 重建修復中需要的牙本質肩領。通過數據對比作者發現此方法成功率高, 患者滿意度和美學效果良好。因此方法未進行牙齦牙槽骨修整, 保持外傷前的牙齦高度, 患牙牙齦與鄰牙牙齦水平高度不變, 臨床冠長度正常,與鄰牙牙齦協調, 美觀性強。另外因其臨床冠長度正常, 修復后臨床冠根比更加合理, 患牙松動幾率和臨床遠期效果更好。但其缺點是臨床療程較長, 患者需要多次復診加力, 正畸醫師與修復醫師良好的溝通與配合, 才能取得滿意效果。

兩種治療方法的臨床應用體會和選擇

①上前牙外傷, 對美觀要求較高, 患者年齡較小, 笑線高的患者建議采用根合向正畸牽引的方法來修復斷根

②年青外傷患者, 除患牙外傷外伴有余牙的牙合畸形,建議正畸治療的同時進行斷根合向的正畸牽引, 一舉兩得。

③雙尖牙或下頜牙外傷, 美觀要求一般, 或者患者對時間要求急, 臨床配合度較差, 笑線低的患者可采用牙冠延長術的方法修復斷根。

④對于一些特殊患者如患者其它余牙臨床冠較短, 患者存在露齦笑的情況, 可視情況在對外傷牙做牙冠延長術的同時對余牙同樣進行牙冠延長術, 使患牙與鄰牙牙齦協調美觀,同時改善多顆前牙露齦笑的美觀問題。

綜上所述, 兩種方法均能取得較好的臨床效果, 但其療程不同, 患者修復后牙齦美觀性的差異, 所以臨床上應根據患者的具體情況, 與患者充分溝通, 共同做出選擇, 以求達到最好的臨床效果。

［1］ Palomo F, Kopczyk RA. Rationale and Methods for crown lengthening. J Am Dent Assoc, 1978 ,96(2):257-260.

［2］ 歐陽翔英.有助于殘根修復的牙冠延長術.中華口腔醫學雜志, 2004, 39(3):205-207.

［3］ 韓蔚,歐陽翔英,王新知,等.牙冠延長術的療效及影響因素分析.中華口腔醫學雜志, 2004,39(4):280-283.

［4］ StankiewiczNR,Wilson PR.The ferrule effect: a literature review . Int Endod J , 2002,35(7):575.

陳志丹

【摘 要】 目的 分析剖宮產后再妊娠臨床分娩方式。方法 選取2012年5月~2013年5月在本院待產剖宮產后再妊娠孕婦60例, 對患者臨床分娩方式的選擇進行分析。結果 60例剖宮產在妊娠產婦中有42例再次選擇剖宮產, 占70.0%, 其中25例產婦產后發生不良情況, 不良情況發生率59.5%；18例產婦選擇自然分娩試產, 占30.0%, 7例產婦產后發生不良情況, 不良情況發生率為38.9%；再次剖宮產組產后不良情況發生率明顯高于自然分娩試產組, (P＜0.05)差異有統計學意義。結論 有剖宮產史的產婦除有明確醫學指征外不宜再次接受剖腹產, 再次剖腹產具有一定的風險, 手術出血量也會大于第一次剖宮產出血量。

【關鍵詞】 剖宮產；分娩方式；手術風險

產科近幾年關注的主要問題中就包含如何降低剖宮產率, 剖宮產后再妊娠婦女選擇的分娩方式對剖宮產率有著很大的影響。選取2012年5月~2013年5月在福建省莆田市第一醫院待產剖宮產后再妊娠孕婦60例, 對患者臨床分娩方式的選擇進行分析, 如下為具體報告。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年5月~2013年5月在本院待產剖宮產后再妊娠孕婦60例, 為同期住院孕婦的3%, 孕婦年齡24~41歲, 平均年齡(21.2±1.6)歲, 孕周32.3~42.7周, 平均孕周(37.2±5.4)周, 產婦中4例產婦有過早產史, 距上次剖宮產時間為2~8年, 其中2例產婦上次懷孕月份7~8月后流產, 距離上次剖宮產年限大于2年, 20例產婦小于2年,其中2例患者距離上次剖宮產小于1年, 55例子產婦上次剖宮產術式為子宮下段, 其余5例術式不詳。為產婦仔細講述上次分娩方式和本次分娩方式, 將自然分娩試產的利弊清楚的告知產婦, 讓產婦及其家屬選擇, 在征得產婦自身同意之后方可決定分娩方式。

1. 2 自然分娩試產的指征 如下為剖宮產后再妊娠產婦自然分娩試產的適應證：①距離上次剖宮產時間不小于2年；②產婦前次剖宮產選擇的術式為子宮下段術式, 并且在手術過程中無切口撕裂以及大出血情況發生, 產婦在術后也無任何不良癥狀出現, 其中包括傷口感染、不規律發熱以及異子宮或者傷口異常出血等情況；③產婦在經過B超對子宮檢查之后, 子宮切口愈合情況良好, 并且子宮壁厚度不小于3 mm；④無任何原剖宮產指征存在；⑤在對孕婦清楚講解自然分娩試產的利弊后, 在孕婦自愿接受的情況下才能夠對孕婦制定自然分娩試產的方案, 保證分娩方案的手術搶救措施準備到位。

自然分娩試產禁忌如下：①產婦距離前次剖宮產時間<2年；②若產婦前次剖宮產選擇的術式為子宮部, 或者有切口撕裂情況；③產婦前次剖宮產之后出現發熱以及子宮異常出血等情況；④上次剖宮產指征仍然存在；⑤產婦本次妊娠產科指征明顯, 胎兒在子宮內異位等；⑥產婦并發癥以及合并癥嚴重；⑦產婦有既往子宮破裂史以及兩次剖宮產史；⑧孕婦拒絕自然分娩試產。

1. 3 對產婦進行嚴密的監護 剖宮產后再妊娠婦女要加強保健, 應該在預產期到達前的2周入院進行觀察。產婦在出現臨產征兆之后需要對產婦實施持續心電監護, 對產婦的生命體征進行嚴密的監護, 同時監護胎心和產婦子宮收縮情況,若產婦產程延長, 出現頭盆不對稱等情況之后護理人員要在產婦進入第二產程之后實施引導助產, 此時嚴禁為產婦腹部加壓, 在產程結束之后仔細對產婦子宮腔及產道進行檢查。

1. 4 統計學方法 運用SPSS18.0對數據進行分析處理, (P＜0.05)表示差異有統計學意義。計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

60例剖宮產在妊娠產婦中有42例再次選擇剖宮產, 占70.0%, 其中剖宮產指征為盆骨狹窄和畸形的產婦4例, 臀位5例, 子癇前期7例, 橫位3例, 胎兒窘迫4例, 3例胎盤前置, 雙胎妊娠3例, 巨大兒3例, 胎膜早破6例, 合并多發子宮肌瘤2例。產婦產后出血5例, 休克2例, 2例術中分離膀胱困難, 導致損傷, 出現術后血尿, 2例術后呼吸道感染, 2例術后腸梗阻, 2例出現麻醉穿刺損傷, 1例切口脂肪液化,愈合不良, 需要延長青霉素類、或頭孢類、大環內酯類抗菌素的應用時間, 畸形兒4例, 新生兒吸入性肺炎4例, 不良情況發生率59.4%；18例產婦選擇自然分娩試產, 占30.0%,其中順產11例, 3例選擇低位產鉗幫助分娩, 其中產后出血1例, 實施子宮全切術2例, 7例自然分娩試產發生不良情況。不良情況發生率為42.9%。再次剖宮產組產后不良情況發生率明顯高于自然分娩試產組, P＜0.05, 差異有統計學意義。

3 討論

剖宮產史是不應作為再次剖宮產的指征的。隨著剖宮產率的上升, 越來越重視無指征剖宮產給母兒帶來的風險。隨著先進剖宮產技術和麻醉方式更具科學性, 很多產科醫務人員都覺得剖宮后再妊娠選擇最好的分娩方式是再次剖宮產,正常分娩方式試產可能引發陰道破裂。通過本文研究明確顯示出, 約有一半接受再次剖宮產手術的產婦無明顯手術指征,甚至拒絕正常分娩試產的原因為絕育［1］。上述研究中分顯示出, 再次行剖宮產安全性并不高, 會使母嬰風險和并發癥發生率增高, 同時再次剖宮手術的出血量要遠遠大于第一次手術的出血量, 并且粘連程度也會在術后加重, 因此將剖宮產史作為再次剖宮產的指征非常不合理［2］。

對正常分娩試產的適應證以及禁忌證進行嚴格的掌握,提倡自然分娩試產雖然有可能導致子宮破裂, 但此指征并非再次剖宮產指征, 子宮破裂的發生與試產適應的嚴格掌握及產程的嚴密監護密切相關。本研究因為沒有對適應證進行良好的掌握, 導致自然分娩試產率下降, 給人錯誤的引導, 讓人們誤認為自然分娩試產具有很大的危險性, 實際上自然分娩試產對母嬰都非常安全［3,4］。

參考文獻

［1］ 黃碧蘭.剖宮產后再妊娠分娩方式的臨床分析.贛南醫學院學報, 2009,29(2):263-264.

［2］ 張定芳.剖宮產術后再妊娠51例分娩方式選擇.臨床合理用藥雜志, 2010,3(9):109.

［3］ 尚強.瘢痕子宮再妊娠的分娩方式探討.中國實用醫藥, 2011,06(4):39-40.

［4］ 張海燕.剖宮產術后再次妊娠分娩方式150例分析.中國現代手術學雜志, 2013,17(1):51-54.

132000 吉林市中心醫院口腔科

作者單位：351100 福建省莆田市第一醫院婦產科