鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融治療兒童腺樣體肥大的臨床研究

毛賀娟??蔣蓉??陳艷輝??趙倩??顏光堂??程奇??王建洪??肖世強(qiáng)

[摘要] 目的 探討鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口低溫等離子射頻消融治療兒童腺樣體肥大的臨床療效。 方法 回顧性分析98例患腺樣體肥大的兒童對(duì)于不同治療手段的療效情況，分為試驗(yàn)組50例和對(duì)照組48例，其中試驗(yàn)組給予鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)，對(duì)照組給予傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)，并分析比較兩組患兒的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間，并隨訪1年，比較觀察患兒的鼻塞、打鼾和聽(tīng)力等臨床癥狀，以及患兒術(shù)后殘留、復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組的術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后鼻塞、打鼾和聽(tīng)力等臨床總有效率分別為86.0%（43/50）、80.0%（40/50）、76.0%（38/50），明顯高于對(duì)照組的68.8%（33/48）、60.4%（29/48）、54.2%（26/48），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后僅1（2.0%） 例腺樣體殘留，且未見(jiàn)腺樣體肥大復(fù)發(fā)，對(duì)照組術(shù)后腺樣體殘留率58.3%（28/48），腺樣體肥大復(fù)發(fā)率16.7%（8/48），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且兩組術(shù)后均未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。此外，對(duì)兩組進(jìn)行未復(fù)發(fā)率分析及Log-rank檢驗(yàn)，差異有顯著性意義（P<0.05）。 結(jié)論 鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融治療兒童腺樣體肥大臨床療效好，術(shù)中出血量少，術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)和其他并發(fā)癥發(fā)生，可作為手術(shù)治療兒童腺樣體肥大的首選方法。

[關(guān)鍵詞] 鼻內(nèi)鏡；腺樣體肥大；射頻消融；兒童

[中圖分類號(hào)] R766.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）15-09-04

腺樣體肥大在兒童中為常見(jiàn)病或多發(fā)病之一，其發(fā)病率約為10%～30%[1]，主要引起患兒的鼻咽部狹窄，進(jìn)而導(dǎo)致阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、聽(tīng)力障礙和頜面部發(fā)育障礙等，嚴(yán)重時(shí)可引起肺泡通氣功能不良，甚至出現(xiàn)右心衰竭等不可逆性心血管功能損害。本病無(wú)特殊內(nèi)科治療方法，一般經(jīng)確診后應(yīng)盡早行手術(shù)治療。傳統(tǒng)腺樣體切除術(shù)是在盲視下進(jìn)行，通常由于手術(shù)部位暴露不充分，導(dǎo)致腺樣體殘留，并可能引起術(shù)后復(fù)發(fā)[2]。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使其能在直視下進(jìn)行腺樣體切除。本研究就鼻內(nèi)鏡輔助下經(jīng)口低溫等離子腺樣體肥大射頻消融術(shù)與傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)進(jìn)行療效比較，為兒童腺樣體肥大的手術(shù)治療最佳方式提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2009年10月～2013年4月本院既往收治的腺樣體肥大患兒共計(jì)98例，經(jīng)鼻內(nèi)鏡或影像學(xué)檢查證實(shí)為腺樣體Ⅲ度或以上肥大，且均擬行手術(shù)方式進(jìn)行治療，手術(shù)指征為腺樣體阻塞后鼻孔截面積比例>75%（即高度肥大），且引起相應(yīng)的臨床癥狀。患兒主要臨床表現(xiàn)為鼻塞、流涕、打鼾、耳悶和聽(tīng)力下降等。在所有患兒中，其中男52例，女46例，年齡平均（5.1±3.4）歲，病程平均（1.79±0.78） 年。本研究按其手術(shù)治療方式的不同，將患兒分為試驗(yàn)組50例和對(duì)照組48例，且兩組患兒的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床資料比較均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

試驗(yàn)組50例患兒均采用鼻內(nèi)鏡輔助下經(jīng)口低溫等離子腺樣體射頻消融術(shù)進(jìn)行治療，主要器械包括鼻內(nèi)鏡、圖像系統(tǒng)、低溫等離子射頻刀及動(dòng)力切割系統(tǒng)。全麻后患兒取仰臥位，在口腔開(kāi)口器輔助下，自鼻腔插入導(dǎo)管，充分暴露鼻咽部后經(jīng)口插入鼻內(nèi)鏡，并完整顯示鼻咽部腫大腺樣體；對(duì)腫大組織注1%腎上腺素混合液以減少出血量，采用低溫等離子射頻刀自周邊向中心進(jìn)行腺樣體射頻消融切除，徹底切除后吸凈分泌物，檢查有無(wú)出血后完成手術(shù)。對(duì)照組48例患兒則采用傳統(tǒng)經(jīng)口腺樣體刮除術(shù)進(jìn)行治療[3]。兩組術(shù)后均給予常規(guī)抗感染、吸氧及心電監(jiān)護(hù)。

1.3 觀察和隨訪

收集并記錄兩組患兒的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間。大部分患兒均術(shù)后隨訪1年，隨訪方式為門診或電話聯(lián)系，隨訪內(nèi)容主要為臨床癥狀的術(shù)后情況，術(shù)后是否殘留或復(fù)發(fā)，以及并發(fā)癥發(fā)生情況。本研究依據(jù)2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)的《兒童OSAHS的診治指南》[4]對(duì)臨床癥狀進(jìn)行評(píng)定，以評(píng)價(jià)不同治療方式的臨床療效，其中包括治愈（臨床癥狀消失，患兒恢復(fù)正常），有效（癥狀有不同程度改善），無(wú)效（無(wú)任何癥狀改善），加重（癥狀較術(shù)前加重），并定義總有效為治愈或有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。觀測(cè)資料中的計(jì)量資料，用（）表示，均通過(guò)正態(tài)性檢驗(yàn)。兩組之間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料部分均為非等級(jí)資料，兩組間的比較采用x2檢驗(yàn)。此外，仿生存分析的生存率估計(jì)的乘積限法（Kaplan-Meier method），對(duì)兩組腺樣體肥大是否復(fù)發(fā)的資料，進(jìn)行未復(fù)發(fā)率分析，并對(duì)兩組的未復(fù)發(fā)率進(jìn)行Log-rank檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的手術(shù)治療情況比較

試驗(yàn)組腺樣體切除時(shí)間和手術(shù)時(shí)間均高于對(duì)照組，兩組比較差無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；試驗(yàn)組術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患兒的住院時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表l。

2.2 兩組患兒的臨床療效比較

兩組患兒大部分均完成為期1年的隨訪。試驗(yàn)組手術(shù)后的鼻塞、打鼾和聽(tīng)力的臨床總有效率均明顯高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患兒的術(shù)后并發(fā)癥、殘留和復(fù)發(fā)情況比較

試驗(yàn)組患兒術(shù)后僅見(jiàn)腺樣體殘留1例，無(wú)腺樣

體肥大復(fù)發(fā)出現(xiàn)；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)腺樣體殘留共計(jì)28例，殘留率58.3%（28/48），腺樣體肥大復(fù)發(fā)有8例，復(fù)發(fā)率16.7%（8/48），兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患兒在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且均未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。見(jiàn)表3。endprint

2.4 隊(duì)列分析——兩組腺樣體肥大復(fù)發(fā)資料（未復(fù)發(fā)率）比較

于表4列示兩組術(shù)后跟蹤數(shù)據(jù)。均跟蹤隨訪到絕對(duì)時(shí)間12個(gè)月或2014年2月底止，記錄術(shù)后到復(fù)發(fā)的時(shí)間月數(shù)，并統(tǒng)一規(guī)定凡在截止時(shí)點(diǎn)仍未復(fù)發(fā)的記為截尾數(shù)據(jù)（即最大截尾數(shù)據(jù)為12+）。

仿生存分析的生存率估計(jì)的乘積限法（Kaplan-Meier method），對(duì)表4資料進(jìn)行未復(fù)發(fā)率分析，結(jié)果見(jiàn)表5及圖1（Kaplan-Meier未復(fù)發(fā)曲線）。

對(duì)兩組未復(fù)發(fā)率進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)（Log-rank檢驗(yàn)），結(jié)果為：x2=4.48，P=0.034，提示試驗(yàn)組與對(duì)照組的未復(fù)發(fā)率有顯著性差異。

3 討論

腺樣體位于鼻咽頂部與后壁交界中線處，部位較深，且與咽壁無(wú)纖維組織包膜，對(duì)咽部感染和腫瘤擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移有防御作用[5]。腺樣體通常在出生后就開(kāi)始發(fā)育，一般6～7歲發(fā)育至最大，10歲以后逐漸萎縮和消失，所以成年時(shí)基本已消失[6]。腺樣體肥大多發(fā)人群為兒童，病因未明，可能與炎性反應(yīng)有關(guān)，目前研究證實(shí)，當(dāng)鼻咽部等受到反復(fù)炎性刺激或有腺樣體自身炎性反應(yīng)時(shí)，可逐漸引起腺樣體的增生性肥大[7]。腺樣體肥大主要引起患兒的鼻咽部狹窄，進(jìn)而導(dǎo)致阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、聽(tīng)力障礙和頜面部發(fā)育障礙等，嚴(yán)重時(shí)可引起肺泡通氣功能不良，甚至出現(xiàn)右心衰竭等不可逆性心血管功能損害。因此，一旦確診要盡早完成手術(shù)切除。但目前傳統(tǒng)的經(jīng)口腺樣體刮除術(shù)治療方式由于在盲視下操作，所以易導(dǎo)致腺樣體殘留，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。

低溫等離子射頻刀在切割時(shí)具有止血作用，且治療溫度低，因而不易造成周圍正常組織的損傷[8]。再有，手術(shù)刀頭前端具有吸引功能，且在術(shù)中可間斷噴出氯化鈉注射液，以利沖洗術(shù)野使術(shù)野清晰，同時(shí)還可清除積血或分泌液。由于在直視下操作，通常不會(huì)產(chǎn)生不必要的機(jī)械損傷，且可保持較好地切除深度，避免了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。已有研究顯示，低溫等離子射頻刀在腺樣體肥大治療中具有顯著療效優(yōu)勢(shì)，并可有效減少術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥等的發(fā)生[9-10]。

本研究采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口低溫等離子腺樣體射頻消融術(shù)治療腺樣體肥大，并且與傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)比較，發(fā)現(xiàn)前者術(shù)中出血量明顯少于后者。這可能是由于通過(guò)低溫等離子技術(shù)使組織分解和氣化，對(duì)組織的損傷小，從而出血量很少，再加上低溫等離子射頻刀的止血功能，因此術(shù)中出血量進(jìn)一步減少。進(jìn)一步對(duì)兩種術(shù)式的臨床療效比較發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組術(shù)后鼻塞、打鼾和聽(tīng)力等總有效率明顯高于對(duì)照組。進(jìn)一步顯示試驗(yàn)組術(shù)后僅1例腺樣體殘留，且無(wú)腺樣體肥大復(fù)發(fā)出現(xiàn)，而對(duì)照組殘留率達(dá)58.3%，復(fù)發(fā)率達(dá)16.7%，造成這樣結(jié)果的原因可能是傳統(tǒng)方式不能在直視下進(jìn)行手術(shù)，存在盲目性，再加之腺樣體位置較隱蔽，手術(shù)時(shí)可能造成腺樣體殘留，臨床療效較差，復(fù)發(fā)常見(jiàn)，且術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥較多。但本研究在術(shù)后并發(fā)癥方面，兩組均未見(jiàn)顯著性差異。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口低溫等離子射頻消融術(shù)治療兒童腺樣體肥大療效好，術(shù)中出血量少，術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)或嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，可能成為治療兒童腺樣體肥大的最佳首選方法，但目前尚需進(jìn)一步多中心、大樣本臨床研究證實(shí)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張莉，李玲香，王歡.90度成人鼻內(nèi)鏡下口腔進(jìn)路低溫等離子消融治療腺樣體肥大[J].中華腔鏡外科雜志，2012，5（1）：54-56.

[2] 安新山，曹文棟，張玲染，等.3種手術(shù)方法治療兒童腺樣體肥大療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（3）：45-47.

[3] 李樹華，石洪金，董衛(wèi)東，等.傳統(tǒng)腺樣體切除術(shù)后腺樣體殘留情況調(diào)查[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41（2）：138-139.

[4] 黃建聰，楊欽泰，張革化，等.內(nèi)鏡下兒童腺樣體切除3種不同術(shù)式的療效和優(yōu)越性評(píng)價(jià)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2009，15（7）：700-703.

[5] 謝麗娜.鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除83例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，41（1）：121-122.

[6] 張繼東，張揚(yáng)，李宏偉，等.鼻內(nèi)鏡下腺樣體吸切術(shù)對(duì)咽鼓管周圍組織的處理[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2009，16（9）：510-512.

[7] 陳鋼，吳慧莉，孫汝山，等.經(jīng)鼻和口進(jìn)路腺樣體切除術(shù)出血分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23（14）：652-654.

[8] 張慶豐，余翠萍，宋偉，等.鼻內(nèi)鏡下鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘸低溫等離子射頻手術(shù)治療的初步觀察[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（7）：543-545.

[9] Havas T，Lowinger D. Obstructive sdenoid tissue：an indication for powered-shaver adenoidecmmy[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2002，128（7）：789-791.

[10 ] 江安世.腺樣體肥大鼻內(nèi)鏡下摘除術(shù)臨床治療效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（8）：29-31.

（收稿日期：2014-05-30）endprint

2.4 隊(duì)列分析——兩組腺樣體肥大復(fù)發(fā)資料（未復(fù)發(fā)率）比較

于表4列示兩組術(shù)后跟蹤數(shù)據(jù)。均跟蹤隨訪到絕對(duì)時(shí)間12個(gè)月或2014年2月底止，記錄術(shù)后到復(fù)發(fā)的時(shí)間月數(shù)，并統(tǒng)一規(guī)定凡在截止時(shí)點(diǎn)仍未復(fù)發(fā)的記為截尾數(shù)據(jù)（即最大截尾數(shù)據(jù)為12+）。

仿生存分析的生存率估計(jì)的乘積限法（Kaplan-Meier method），對(duì)表4資料進(jìn)行未復(fù)發(fā)率分析，結(jié)果見(jiàn)表5及圖1（Kaplan-Meier未復(fù)發(fā)曲線）。

對(duì)兩組未復(fù)發(fā)率進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)（Log-rank檢驗(yàn)），結(jié)果為：x2=4.48，P=0.034，提示試驗(yàn)組與對(duì)照組的未復(fù)發(fā)率有顯著性差異。

3 討論

腺樣體位于鼻咽頂部與后壁交界中線處，部位較深，且與咽壁無(wú)纖維組織包膜，對(duì)咽部感染和腫瘤擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移有防御作用[5]。腺樣體通常在出生后就開(kāi)始發(fā)育，一般6～7歲發(fā)育至最大，10歲以后逐漸萎縮和消失，所以成年時(shí)基本已消失[6]。腺樣體肥大多發(fā)人群為兒童，病因未明，可能與炎性反應(yīng)有關(guān)，目前研究證實(shí)，當(dāng)鼻咽部等受到反復(fù)炎性刺激或有腺樣體自身炎性反應(yīng)時(shí)，可逐漸引起腺樣體的增生性肥大[7]。腺樣體肥大主要引起患兒的鼻咽部狹窄，進(jìn)而導(dǎo)致阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、聽(tīng)力障礙和頜面部發(fā)育障礙等，嚴(yán)重時(shí)可引起肺泡通氣功能不良，甚至出現(xiàn)右心衰竭等不可逆性心血管功能損害。因此，一旦確診要盡早完成手術(shù)切除。但目前傳統(tǒng)的經(jīng)口腺樣體刮除術(shù)治療方式由于在盲視下操作，所以易導(dǎo)致腺樣體殘留，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。

低溫等離子射頻刀在切割時(shí)具有止血作用，且治療溫度低，因而不易造成周圍正常組織的損傷[8]。再有，手術(shù)刀頭前端具有吸引功能，且在術(shù)中可間斷噴出氯化鈉注射液，以利沖洗術(shù)野使術(shù)野清晰，同時(shí)還可清除積血或分泌液。由于在直視下操作，通常不會(huì)產(chǎn)生不必要的機(jī)械損傷，且可保持較好地切除深度，避免了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。已有研究顯示，低溫等離子射頻刀在腺樣體肥大治療中具有顯著療效優(yōu)勢(shì)，并可有效減少術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥等的發(fā)生[9-10]。

本研究采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口低溫等離子腺樣體射頻消融術(shù)治療腺樣體肥大，并且與傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)比較，發(fā)現(xiàn)前者術(shù)中出血量明顯少于后者。這可能是由于通過(guò)低溫等離子技術(shù)使組織分解和氣化，對(duì)組織的損傷小，從而出血量很少，再加上低溫等離子射頻刀的止血功能，因此術(shù)中出血量進(jìn)一步減少。進(jìn)一步對(duì)兩種術(shù)式的臨床療效比較發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組術(shù)后鼻塞、打鼾和聽(tīng)力等總有效率明顯高于對(duì)照組。進(jìn)一步顯示試驗(yàn)組術(shù)后僅1例腺樣體殘留，且無(wú)腺樣體肥大復(fù)發(fā)出現(xiàn)，而對(duì)照組殘留率達(dá)58.3%，復(fù)發(fā)率達(dá)16.7%，造成這樣結(jié)果的原因可能是傳統(tǒng)方式不能在直視下進(jìn)行手術(shù)，存在盲目性，再加之腺樣體位置較隱蔽，手術(shù)時(shí)可能造成腺樣體殘留，臨床療效較差，復(fù)發(fā)常見(jiàn)，且術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥較多。但本研究在術(shù)后并發(fā)癥方面，兩組均未見(jiàn)顯著性差異。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口低溫等離子射頻消融術(shù)治療兒童腺樣體肥大療效好，術(shù)中出血量少，術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)或嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，可能成為治療兒童腺樣體肥大的最佳首選方法，但目前尚需進(jìn)一步多中心、大樣本臨床研究證實(shí)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張莉，李玲香，王歡.90度成人鼻內(nèi)鏡下口腔進(jìn)路低溫等離子消融治療腺樣體肥大[J].中華腔鏡外科雜志，2012，5（1）：54-56.

[2] 安新山，曹文棟，張玲染，等.3種手術(shù)方法治療兒童腺樣體肥大療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（3）：45-47.

[3] 李樹華，石洪金，董衛(wèi)東，等.傳統(tǒng)腺樣體切除術(shù)后腺樣體殘留情況調(diào)查[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41（2）：138-139.

[4] 黃建聰，楊欽泰，張革化，等.內(nèi)鏡下兒童腺樣體切除3種不同術(shù)式的療效和優(yōu)越性評(píng)價(jià)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2009，15（7）：700-703.

[5] 謝麗娜.鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除83例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，41（1）：121-122.

[6] 張繼東，張揚(yáng)，李宏偉，等.鼻內(nèi)鏡下腺樣體吸切術(shù)對(duì)咽鼓管周圍組織的處理[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2009，16（9）：510-512.

[7] 陳鋼，吳慧莉，孫汝山，等.經(jīng)鼻和口進(jìn)路腺樣體切除術(shù)出血分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23（14）：652-654.

[8] 張慶豐，余翠萍，宋偉，等.鼻內(nèi)鏡下鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘸低溫等離子射頻手術(shù)治療的初步觀察[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（7）：543-545.

[9] Havas T，Lowinger D. Obstructive sdenoid tissue：an indication for powered-shaver adenoidecmmy[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2002，128（7）：789-791.

[10 ] 江安世.腺樣體肥大鼻內(nèi)鏡下摘除術(shù)臨床治療效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（8）：29-31.

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2.4 隊(duì)列分析——兩組腺樣體肥大復(fù)發(fā)資料（未復(fù)發(fā)率）比較

于表4列示兩組術(shù)后跟蹤數(shù)據(jù)。均跟蹤隨訪到絕對(duì)時(shí)間12個(gè)月或2014年2月底止，記錄術(shù)后到復(fù)發(fā)的時(shí)間月數(shù)，并統(tǒng)一規(guī)定凡在截止時(shí)點(diǎn)仍未復(fù)發(fā)的記為截尾數(shù)據(jù)（即最大截尾數(shù)據(jù)為12+）。

仿生存分析的生存率估計(jì)的乘積限法（Kaplan-Meier method），對(duì)表4資料進(jìn)行未復(fù)發(fā)率分析，結(jié)果見(jiàn)表5及圖1（Kaplan-Meier未復(fù)發(fā)曲線）。

對(duì)兩組未復(fù)發(fā)率進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)（Log-rank檢驗(yàn)），結(jié)果為：x2=4.48，P=0.034，提示試驗(yàn)組與對(duì)照組的未復(fù)發(fā)率有顯著性差異。

3 討論

腺樣體位于鼻咽頂部與后壁交界中線處，部位較深，且與咽壁無(wú)纖維組織包膜，對(duì)咽部感染和腫瘤擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移有防御作用[5]。腺樣體通常在出生后就開(kāi)始發(fā)育，一般6～7歲發(fā)育至最大，10歲以后逐漸萎縮和消失，所以成年時(shí)基本已消失[6]。腺樣體肥大多發(fā)人群為兒童，病因未明，可能與炎性反應(yīng)有關(guān)，目前研究證實(shí)，當(dāng)鼻咽部等受到反復(fù)炎性刺激或有腺樣體自身炎性反應(yīng)時(shí)，可逐漸引起腺樣體的增生性肥大[7]。腺樣體肥大主要引起患兒的鼻咽部狹窄，進(jìn)而導(dǎo)致阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、聽(tīng)力障礙和頜面部發(fā)育障礙等，嚴(yán)重時(shí)可引起肺泡通氣功能不良，甚至出現(xiàn)右心衰竭等不可逆性心血管功能損害。因此，一旦確診要盡早完成手術(shù)切除。但目前傳統(tǒng)的經(jīng)口腺樣體刮除術(shù)治療方式由于在盲視下操作，所以易導(dǎo)致腺樣體殘留，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。

低溫等離子射頻刀在切割時(shí)具有止血作用，且治療溫度低，因而不易造成周圍正常組織的損傷[8]。再有，手術(shù)刀頭前端具有吸引功能，且在術(shù)中可間斷噴出氯化鈉注射液，以利沖洗術(shù)野使術(shù)野清晰，同時(shí)還可清除積血或分泌液。由于在直視下操作，通常不會(huì)產(chǎn)生不必要的機(jī)械損傷，且可保持較好地切除深度，避免了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。已有研究顯示，低溫等離子射頻刀在腺樣體肥大治療中具有顯著療效優(yōu)勢(shì)，并可有效減少術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥等的發(fā)生[9-10]。

本研究采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口低溫等離子腺樣體射頻消融術(shù)治療腺樣體肥大，并且與傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)比較，發(fā)現(xiàn)前者術(shù)中出血量明顯少于后者。這可能是由于通過(guò)低溫等離子技術(shù)使組織分解和氣化，對(duì)組織的損傷小，從而出血量很少，再加上低溫等離子射頻刀的止血功能，因此術(shù)中出血量進(jìn)一步減少。進(jìn)一步對(duì)兩種術(shù)式的臨床療效比較發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組術(shù)后鼻塞、打鼾和聽(tīng)力等總有效率明顯高于對(duì)照組。進(jìn)一步顯示試驗(yàn)組術(shù)后僅1例腺樣體殘留，且無(wú)腺樣體肥大復(fù)發(fā)出現(xiàn)，而對(duì)照組殘留率達(dá)58.3%，復(fù)發(fā)率達(dá)16.7%，造成這樣結(jié)果的原因可能是傳統(tǒng)方式不能在直視下進(jìn)行手術(shù)，存在盲目性，再加之腺樣體位置較隱蔽，手術(shù)時(shí)可能造成腺樣體殘留，臨床療效較差，復(fù)發(fā)常見(jiàn)，且術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥較多。但本研究在術(shù)后并發(fā)癥方面，兩組均未見(jiàn)顯著性差異。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口低溫等離子射頻消融術(shù)治療兒童腺樣體肥大療效好，術(shù)中出血量少，術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)或嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，可能成為治療兒童腺樣體肥大的最佳首選方法，但目前尚需進(jìn)一步多中心、大樣本臨床研究證實(shí)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張莉，李玲香，王歡.90度成人鼻內(nèi)鏡下口腔進(jìn)路低溫等離子消融治療腺樣體肥大[J].中華腔鏡外科雜志，2012，5（1）：54-56.

[2] 安新山，曹文棟，張玲染，等.3種手術(shù)方法治療兒童腺樣體肥大療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（3）：45-47.

[3] 李樹華，石洪金，董衛(wèi)東，等.傳統(tǒng)腺樣體切除術(shù)后腺樣體殘留情況調(diào)查[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41（2）：138-139.

[4] 黃建聰，楊欽泰，張革化，等.內(nèi)鏡下兒童腺樣體切除3種不同術(shù)式的療效和優(yōu)越性評(píng)價(jià)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2009，15（7）：700-703.

[5] 謝麗娜.鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除83例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，41（1）：121-122.

[6] 張繼東，張揚(yáng)，李宏偉，等.鼻內(nèi)鏡下腺樣體吸切術(shù)對(duì)咽鼓管周圍組織的處理[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2009，16（9）：510-512.

[7] 陳鋼，吳慧莉，孫汝山，等.經(jīng)鼻和口進(jìn)路腺樣體切除術(shù)出血分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23（14）：652-654.

[8] 張慶豐，余翠萍，宋偉，等.鼻內(nèi)鏡下鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘸低溫等離子射頻手術(shù)治療的初步觀察[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（7）：543-545.

[9] Havas T，Lowinger D. Obstructive sdenoid tissue：an indication for powered-shaver adenoidecmmy[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2002，128（7）：789-791.

[10 ] 江安世.腺樣體肥大鼻內(nèi)鏡下摘除術(shù)臨床治療效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（8）：29-31.

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